改良Z型椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥范文

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【摘要】探討頸椎后路改良Z型單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)的療效。［方法］對36例頸椎后縱韌帶骨化癥行Z型單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，參照日本JOA17分評分法，分析所有病例近期療效。［結(jié)果］36例平均隨訪186個月，從術(shù)前（83±32）分改善到（138±25）分，平均改善率為586%。影像顯示術(shù)前31例頸椎前突型，3例術(shù)后變?yōu)橹本€型；5例術(shù)前為直線型，術(shù)后未變。無1例變?yōu)轭i椎后突型。頸椎屈伸活動度減少近1/3及軸向痛常發(fā)生。［結(jié)論］本法治療頸椎OPLL，減壓徹底，椎管擴(kuò)大充分，防止再關(guān)門，是一種安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】頸椎后縱韌帶骨化癥Z形椎管擴(kuò)大成形術(shù)

Abstract［Objective］ToinvestigatetheeffectsoftheexpansiveZopendoorlaminoplastyfortheossificationofposteriorlongitudinalligaments(OPLL)［Methods］Thirty-sixcasesofOPLLwereoperatedbytheexpansiveZopendoorlaminoplastyAccordingtoJOAscore(17Points)theproximateeffectsofallpatientswereanalyzed［Results］Allcaseswerefollowedupforaverage186monthsJOAimprovedfrom83preoperativelyto138postoperativelyImprovedrateaveraged586%Imageshow:3of31casesofanteriorprotrudingtypewerechangedtostraighttype,5casesofstraighttypestillkeptinitialtypeNoneofallcaseschangedintoposteriorprotrudingtypeafteroperationTheflexionandextentionrangeoftheneckwereless1/3andtheaxiswardpainhappenedcommonly［Conclusion］ImprovedexpensiveZopendoorlaminoplastyforDPLLcandecompressionclearlyIthasadvantagesofadeguatecanalexpansion,preventingre-dosingthedoor,andbeingsafeandreliable

Keywords：cervicalspine；ossificationofposteriorlongitudinalligaments；Zopendoorexpansivelaminoplasty

近年來，對頸椎OPLL癥多數(shù)學(xué)者趨向于早期手術(shù)治療，有關(guān)手術(shù)治療的文獻(xiàn)報道日益增多，手術(shù)方式不斷改進(jìn)，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)及一定的適應(yīng)范圍。單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是一種較好的頸后路減壓術(shù)式。1978年平林報告應(yīng)用單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎管狹窄癥以來，該術(shù)式廣泛應(yīng)用于臨床。作者自2003年3月~2006年10月應(yīng)用改良大Z形單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料及方法

11一般資料

本組36例，男24例，女12例；年齡42歲～68歲，平均56歲，均為骨化灶＞4個節(jié)段，為連續(xù)型或混合型。病變節(jié)段：C3～725例，C2～62例，C3～T11例，C2～73例，C3～65例。

12手術(shù)方法

本組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。俯臥位，頭顱固定架將頭部固定于屈曲位(下頜與胸部約15～2橫指)。取后正中切口，長度視減壓范圍而定。充分暴露兩側(cè)椎板，將C3～7棘突切斷(以C3～7為例)。用動力磨鉆于關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣，椎板與關(guān)節(jié)突相交處磨出縱行骨槽，C3～5椎板左側(cè)及C6、7椎板右側(cè)內(nèi)外層骨皮質(zhì)均磨通，顯露黃韌帶。C3～5椎板右側(cè)及C6、7椎板左側(cè)骨槽為“V”形，僅磨外層骨皮質(zhì)。仔細(xì)在C2、3椎板左側(cè)和C7～T1椎板右側(cè)以及C5、6間頭尾兩端切開黃韌帶。輕輕抬起椎板，使其與硬膜囊分離，并用神經(jīng)剝離子，剝離硬膜囊與黃韌帶及椎板間的纖維連接。見骨瓣呈漂浮狀后，C3～5椎板骨瓣向右側(cè)翻開，C6、7椎板骨瓣向左側(cè)翻開。術(shù)中將頭架抬起使頸部呈后伸位，各椎板骨瓣門軸的對側(cè)邊角處各鉆1孔，用不吸收線將C5和C6椎板骨瓣對角縫合，其余椎板骨瓣縫合于門軸側(cè)肌肉和項(xiàng)韌帶上，重建伸肌群附著點(diǎn)。切口留置引流后縫合。術(shù)后臥床1～2周，之后在頸托保護(hù)下離床活動，帶頸托時間約為2～3個月，2個月后開始逐漸加強(qiáng)頸部的功能鍛煉。

13臨床療效評價方法

采用日本矯形外科頸椎病療效判定標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱JOA評分)及改善率來評價手術(shù)療效，17分中包括上下肢運(yùn)動功能各4分，上下肢及軀干感覺功能各2分，膀胱功能3分。13～16分為輕度頸髓損害，8～12分為中度頸髓損害，＜7分為重度頸髓損害。術(shù)后改善率=(術(shù)后得分-術(shù)前得分)／(17-術(shù)前得分)×100%。同時觀察術(shù)后有無并發(fā)癥以及頸肩痛等軸性疼痛的發(fā)生。

14影像學(xué)評價方法

攝頸椎正位、側(cè)位和過伸過屈側(cè)位X線片，行頸椎CT及MRI檢查。測量頸椎曲度(中立位側(cè)位X線片上通過C2椎體后緣連線與C7椎體后緣連線的夾角)及椎管直徑，觀察術(shù)前術(shù)后的改變。

2結(jié)果

改良大Z型單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的范圍：C3～725例，C2～62例，C3

～T11例，C2～73例，C3～65例，同時進(jìn)行C2雙開門加珊瑚人工骨植入術(shù)為5例。手術(shù)時間為85～190min，平均為138min，出血量120ml～360ml，平均230ml。

21手術(shù)療效

術(shù)后隨訪6個月～3年，平均186月。JOA評分，術(shù)前平均83±32分，最終隨訪時平均138±25分，改善率平均586％。其中優(yōu)19例(528％)，良13例(528％)，可1例(111％)，差0例。術(shù)后合并有C5神經(jīng)麻痹2例，但術(shù)后6個月時恢復(fù)到術(shù)前的水平。隨訪時發(fā)現(xiàn)自述頸肩部疼痛、僵硬感等軸性癥狀10例(278％)，但通過口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥后大部分得到緩解。

22影像學(xué)所見

術(shù)后側(cè)位X線及CT顯示椎管擴(kuò)大明顯，開門的椎板無再關(guān)門現(xiàn)象，MRI示脊髓受壓解除。最終隨訪發(fā)現(xiàn)無頸椎不穩(wěn)定、頸椎后突畸形等。

3典型病例

患者，男，55歲，6個月前開始雙下肢無力，伴有頸肩痛。近2個月來行走不穩(wěn)，呈蹣跚步態(tài)，1個月前開始不用拐杖無法在平地行走。不能系小扣子，但是能系大扣子，用筷子不靈活，伴有尿頻。查體：雙上下肢有不同程度的淺感覺障礙(5～6／10)，雙上下肢腱反射均亢進(jìn)，肱三頭肌、雙手骨間肌、臀中肌和股四頭肌肌力為Ⅳ級，Hoffmann和Babinski征均陽性。JOA評分為75分。影像學(xué)顯示頸椎后縱韌帶骨化(為連續(xù)型)，伴有頸椎管狹窄。入院后行改良大Z型單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)和C2雙開門加珊瑚人工骨植入術(shù)。術(shù)后的三維CT顯示頸椎管擴(kuò)大滿意。術(shù)后3個月行走自如，6個月除Hoffmann和Babinski征陽性外其他癥狀和體征基本消失。術(shù)后22個月復(fù)查無軸性疼痛發(fā)生，JOA評分改善為155分（圖1）。圖1a、1d手術(shù)前的MRI和CT顯示頸椎管狹窄

圖1b、1c術(shù)后22個月經(jīng)X線正側(cè)位影像顯示椎管前后徑明顯擴(kuò)大，從術(shù)前的11mm變?yōu)?45mm

圖1e、1f術(shù)后3個月復(fù)查CT椎管擴(kuò)大充分，未發(fā)生再關(guān)門4討論

目前，頸椎OPLL癥診斷并不十分困難，根據(jù)病人的臨床癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)檢查多能夠明確診斷。理想的手術(shù)方法應(yīng)該是前路直接切除骨化灶減壓，解除脊髓、血管及神經(jīng)根的壓迫。前路手術(shù)對局限型OPLL能獲得良好療效，然而局限型OPLL僅占OPLL中的少數(shù)。另外，前路手術(shù)在很多情況下有其局限性，例如，高位頸椎C2～3節(jié)段受累前方減壓較難實(shí)施，低位頸椎C6、7延伸至胸椎時，前路手術(shù)方法顯露較困難，而對于骨化灶超過4個椎節(jié)以上時，手術(shù)難以切除干凈〔1〕。因此當(dāng)遇到上述情況時行前路手術(shù)無疑會增加手術(shù)風(fēng)險，影響臨床療效，而應(yīng)考慮后路減壓手術(shù)。

頸后路手術(shù)有椎板成形術(shù)和椎板切除減壓術(shù)，而椎板切除術(shù)存在著頸椎不穩(wěn)定、頸椎后突畸形以及由于硬膜外瘢痕形成導(dǎo)致頸椎管再度狹窄等諸多問題〔2〕。近年來，椎板成形術(shù)逐漸取代了椎板切除術(shù)，常用的有雙開門椎板成形術(shù)、單開門椎板成形術(shù)，“Z”字型椎板成形術(shù)，其中Hirabayashi的單開門椎板成形術(shù)應(yīng)用最多〔3〕。但由于術(shù)式設(shè)計(jì)上的原因，有其相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。其中以頸椎反曲畸形，頸椎活動度降低以及再關(guān)門等并發(fā)癥為主。單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)式上的要求嚴(yán)重破壞了其原有的維持生物力學(xué)的基本結(jié)構(gòu)，對頸椎三維活動及剛性產(chǎn)生負(fù)面作用，影響了頸椎的穩(wěn)定性。Yoshida〔4〕認(rèn)為頸后路手術(shù)出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)現(xiàn)象的原因是術(shù)中破壞了頸椎后方韌帶復(fù)合體和附著在其上的頸后伸肌群功能所致。Hoshino〔5〕認(rèn)為附著于C2棘突及椎板上的頸半棘肌是維持頸椎生理前凸的主要姿勢肌群。本術(shù)式在術(shù)中改變患者的體位，使頸部呈過伸位，給予重建伸肌群止點(diǎn)、縫合肌肉韌帶，保留附著于C2棘突及椎板上的頸半棘肌，盡可能減少破壞，重建頸部的肌肉及韌帶。術(shù)前31例頸椎前突型，隨訪時有3例變?yōu)橹本€型；而5例術(shù)前為頸椎直線型，隨訪時仍保持直線型，無一例變?yōu)轭i椎后突型，有效地防止了頸椎反曲畸形的發(fā)生。

本術(shù)式采用大Z型交叉式開門方法，C3～5椎板向一側(cè)開門，C6、7椎板向?qū)?cè)開門，各椎板骨瓣門軸的對側(cè)邊角處各鉆一孔，頸椎在正常生理前曲位將C5、6椎板骨瓣對角縫合，使兩側(cè)骨瓣互相支撐、架起，給予三維擴(kuò)大重建椎管。術(shù)中將C5、6椎板骨瓣對角縫合，椎板骨為松質(zhì)骨，松質(zhì)骨愈合很少或不形成骨痂，即一期愈合，而且愈合速度快，術(shù)后可使C5、6椎板骨瓣對角間因骨性愈合再次連接，最大限度恢復(fù)了維持頸椎生物力學(xué)的基本結(jié)構(gòu)，保證了頸椎后柱的穩(wěn)定性。此術(shù)式在使兩側(cè)骨瓣互相支撐，骨性融合后有效地防止了再關(guān)門。由于兩側(cè)骨瓣互相支撐，骨性融合以及重建伸肌群和縫合肌肉韌帶所致軟組織瘢痕化，使頸椎活動度(ADL)減少近1／3。ADL明顯減少的10例患者有明顯的軸性疼痛，而ADL減少不明顯的病例無頸部或肩部痛等軸性疼痛。該術(shù)式雖然有效地防止了再關(guān)門和頸椎反曲畸形的發(fā)生，保證了頸椎的穩(wěn)定性，但是頸椎A(chǔ)DL障礙與單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)一樣仍然是今后需要加以改進(jìn)的問題。目前作者嘗試著縮短頸托固定時間(從3個月改為2個月)，改硬性頸托為軟性頸托；早期進(jìn)行頸部肌肉的主動及被動功能鍛煉，初見成效。

本文通過對36例頸椎OPLL癥的近期臨床療效研究表明：改良大Z型單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥，既能保持頸椎穩(wěn)定性，又減壓徹底，椎管擴(kuò)大明顯，無再關(guān)門現(xiàn)象。該術(shù)式具有技術(shù)簡單、手術(shù)時間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)，是一種簡便而又療效滿意的方法。今后將繼續(xù)報告該術(shù)式的中遠(yuǎn)期療效。

【參考文獻(xiàn)】

〔1〕倪斌，賈連順，陳德玉，等頸前路減壓植骨術(shù)治療后縱韌帶骨化癥［J］頸腰痛雜志，2000，21：95-97

〔2〕HirabayashiK，SatomiKSignificancesofopendoorexpansivelaminoplastyinthecervicalspinecomparingwithlaminectomyandotherlaminoplasties［J］JournaloftheWesternPacific0rthopedicAssociation，1990，27：31-38

〔3〕崔志明，賈連順頸椎后縱韌帶骨化癥手術(shù)治療進(jìn)展［J］中國矯形外科雜志，2002，10：1414-1415

>〔4〕YoshidaMD,OtaniK,SnibasakiK,etalExpansivelaminoplastywithreattachmentofspinousprocessandextensormusculatureforcervicalmyelopathy［J］Spine,1992,171:491～497

〔5〕HoshinoY,KurokawaT,MachidaH,etalLongtermresultsofthedoubledoorlaminoplastybylongitudinalsplittingofspinousprocess［J］RinshouSeikeigeka,1992,27:257～262新晨