腰椎滑脫癥手術(shù)復(fù)位與未復(fù)位對比范文

本站小編為你精心準(zhǔn)備了腰椎滑脫癥手術(shù)復(fù)位與未復(fù)位對比參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

【摘要】［目的］探討腰椎滑脫癥經(jīng)手術(shù)減壓、神經(jīng)根松解后，對滑脫椎體行復(fù)位與未復(fù)位進(jìn)行對比，為指導(dǎo)臨床對該癥的手術(shù)治療提供參考。［方法］患腰椎滑脫癥經(jīng)手術(shù)減壓，神經(jīng)根松解、行Steffee或M8腰椎內(nèi)固定手術(shù)治療的病人61例，術(shù)中對滑脫椎復(fù)位或未復(fù)位。［結(jié)果］術(shù)后隨診平均37.8個月，參照Yuan評價標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)位組與未復(fù)位組無顯著性差異。［結(jié)論］對輕度（＜50%）腰椎滑脫病人，術(shù)中對滑脫椎節(jié)段椎管、神經(jīng)根管徹底減壓，神經(jīng)根松解，椎弓根內(nèi)固定后，對滑脫椎體進(jìn)行復(fù)位與不復(fù)位無顯著性差異。輕度腰椎滑脫癥，可以選擇不復(fù)位。

【關(guān)鍵詞】腰椎滑脫癥復(fù)位未復(fù)位椎管減壓神經(jīng)根再次松解

Evaluationandcomparisonintheresultsofsurgicaltreatmentoflumbarspondylolisthesiswithreductionornonreductionofspinalsliding∥

Abstract：［Objective］Toevaluateandcomparetheresultsofsurgicaltreatmentoflumbarspondylolisthesis(LS)withreductionornonreductionofspinalslidingforillustrationwhetherthereductionofspinalslidingofspondylolisthesiswasneeded.［Method］SixtyonecasesofLSwithspinalslidinglessthan50%andneuralsymptomweretreatedbydecompressionofspinalcord,releasingofnerverootandfixationwithSteffeeorM8pedicalscrewandbonyfusion.TheyweredividedintogroupA,reductionofspinalsliding,andgroupB,nonreductionofspinalsliding.Theneuralfunction,rangeofspinalmotion,sciatica,andpainoflowerextremitywereevaluatedwithYUANcriteria.［Result］Theaveragefollowuptimewas37.8months.Theimprovementofneuralfunction,rangeofspinalmotion,sciaticaandpainoflowerextremityweresatisfactoryin96.0%(21cases)vs83.3%(30cases);72.2%(13cases)vs88.2%(30cases);and72.7%(16cases)vs89.3%(25cases)respectively.Alltheresultsshowednostatisticallysignificantdifference(P＞0.05).［Conclusion］ItissuggestedthatreductionofspinalslidinginlowergradeLSisnotneededaftersurgicaldecompressionofspinalcord,releasingofnerveroot,internalfixationandbonefusion.

Keywords：lumbarspondylolisthesis;reduction;nonreduction;spinaldecompression;releasingofnerveroot

1854年，德國人Killan首創(chuàng)了Spondylolisthesis一詞，即脊柱滑脫。此后，醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)知和掌握了腰椎滑脫的疾病表現(xiàn)和治療方法，并開展了多種手術(shù)方法，取得了不錯的療效。然而對于腰椎滑脫的復(fù)位問題，則存在著分歧。一般來說，國內(nèi)有學(xué)者〔1〕認(rèn)為腰椎滑脫必須完全復(fù)位，才能恢復(fù)腰椎的生物力學(xué)，保持腰椎的穩(wěn)定，解除對脊髓及神經(jīng)根的壓迫；國內(nèi)許多學(xué)者也持這一觀點。目前，關(guān)于脊椎滑脫治療的文獻(xiàn)中，也多有復(fù)位的相關(guān)報道。然而王洪〔2〕提出，腰椎滑脫后拉緊了后縱韌帶，很好的對抗了椎間盤的變性膨出，復(fù)位后，拉長的后縱韌帶松弛，變性的椎間盤容易突出，均可造成新的脊髓神經(jīng)壓迫，所以，對腰椎滑脫的復(fù)位應(yīng)采取慎重。目前對腰椎滑脫癥手術(shù)治療時有關(guān)滑脫椎是否要復(fù)位尚存在分歧，對于此類報道國內(nèi)文獻(xiàn)也較少。為此，本文總結(jié)了本院自1998年1月～2005年10月，對行椎管減壓、神經(jīng)根松解、滑脫椎復(fù)位或未復(fù)位手術(shù)治療并有完整可隨訪記錄的腰椎滑脫癥患者61例，進(jìn)行對比研究，供臨床參考。

1臨床材料與方法

1.1一般資料

取1998年1月～2005年10月在本院行腰椎滑脫手術(shù)治療病人61例，平均隨訪時間37.8個月。所有病人均經(jīng)攝腰椎正側(cè)位及雙斜位X線片、CT、MRI等檢查，診為腰椎滑脫。61例中，男性23例，女性38例；年齡從42歲～71歲，平均55.6歲，病程16～42個月，平均26個月，隨訪時間6～96個月，平均37.8個月。

術(shù)前主要癥狀包括：平時感腰部酸痛，勞累后癥狀加重，嚴(yán)重者臥床亦有明顯疼痛；腰骶部有下墜感：一側(cè)或雙側(cè)下肢行走時間稍長即感持續(xù)性疼痛需休息，嚴(yán)重者行走約十?dāng)?shù)米。

所有患者均經(jīng)過保守治療半年以上無效。行滑脫腰椎節(jié)段椎板切除減壓、神經(jīng)根松解，Steffee或M8內(nèi)固定，滑脫椎復(fù)位或不復(fù)位，后外側(cè)植骨融合。

復(fù)位組25例：按Myerding分類，術(shù)前Ⅰ度滑脫16例，Ⅱ度滑脫9例；L4滑脫4例，L5滑脫21例；合并椎間盤突出5例，椎管狹窄22例；峽部裂

性腰椎滑脫8例；術(shù)前腰背痛18例，下肢疼痛22例，脊柱活動受限25例。肌力減弱10例，小腿或足感覺障礙16例，踝反射減弱12例。

未復(fù)位組36例：按Myerding分類，術(shù)前Ⅰ度滑脫25例，Ⅱ度滑脫11例；L4滑脫14例，L5滑脫22例。合并椎間盤突出10例，椎管狹窄34例；峽部裂性腰椎滑脫11例；術(shù)前腰背痛34例，下肢疼痛28例，脊柱活動受限36例。肌力減弱15例，小腿或足感覺障礙22例，踝反射減弱18例。

1.2治療方法

所有病例經(jīng)手術(shù)復(fù)位或未復(fù)位，采用Steffee內(nèi)固定或M8椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，分為2組。其中，復(fù)位組25例，使用Steffee內(nèi)固定20例，M8椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定5例；未復(fù)位組，使用Steffee內(nèi)固定22例，M8椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定14例。

Steffee椎弓根螺釘內(nèi)固定：全麻后，以滑脫腰椎為中心，作后正中切口，探查神經(jīng)根，擴(kuò)大神經(jīng)根管，有椎間盤突出者取出突出椎間盤。安裝Steffee鋼板，擰緊螺釘及螺帽，撐開加壓以復(fù)位器進(jìn)行復(fù)位或不復(fù)位，復(fù)位者達(dá)到完全復(fù)位，術(shù)中X線片示復(fù)位完全，不復(fù)位者則直接加壓擰緊螺釘及螺母。以自體髂骨或人工骨植骨。術(shù)后負(fù)壓引流管引流48h。

M8椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定：沿滑脫椎體為中心，分離暴露滑脫椎，松解神經(jīng)根、去除突出椎間盤，以撐開鉗撐開相鄰2椎體，進(jìn)行復(fù)位或不復(fù)位，復(fù)位組術(shù)中照片顯示復(fù)位良好。于兩側(cè)植骨。術(shù)后臥床休息2周。

2結(jié)果

61例隨診結(jié)果：術(shù)后43人腰背痛消失（82.69%），41人下肢疼痛完全解除（82.00%），51人脊柱活動較術(shù)前明顯改善（83.60%），感覺及肌力或反射恢復(fù)正常56人（91.80%）。2例病人出現(xiàn)下肢疼痛加重，口服止痛藥后可緩解。1例病人（1.92%）腰背部疼痛加重，臥床休息后緩解。

按照Yuan〔3〕評價標(biāo)準(zhǔn)，即將手術(shù)后患者的神經(jīng)功能、脊柱活動、腰背痛、下肢疼痛，按改善、無變化、加重3個等級進(jìn)行評價，結(jié)果如表1所示。

表1隨訪結(jié)果按Yuan標(biāo)準(zhǔn)評價（略）

2組癥狀改善病例經(jīng)x2檢驗結(jié)果如表2所示。

表2統(tǒng)計比較結(jié)果（略）

綜合上述結(jié)果可以看出，經(jīng)過在術(shù)中減壓、使用內(nèi)固定后，滑脫腰椎復(fù)位與不復(fù)位對比沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

3討論

自RoYcamille等報告應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定治療脊柱疾病以來，便得到了廣泛應(yīng)用，均取得了較好的效果。脊椎滑脫是否需要復(fù)位，存在較大分歧意見。國內(nèi)大多數(shù)人選擇復(fù)位。國外對于選擇不復(fù)位的報道則還不時出現(xiàn)。Dick〔4〕認(rèn)為滑脫＜50%無神經(jīng)根壓迫癥狀者作原位外側(cè)融合，加內(nèi)固定，術(shù)后脊柱獲得穩(wěn)定，康復(fù)時間縮短及植骨融合率提高。本研究表明，腰椎滑脫癥術(shù)中經(jīng)徹底減壓、松解神經(jīng)根、可靠的內(nèi)固定及腰椎植骨融合等治療，沒有進(jìn)行復(fù)位，也同樣可以達(dá)到良好的療效。

一般認(rèn)為，復(fù)位可以恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系和脊柱正常生理曲線。在峽部裂性腰椎滑脫中，腰神經(jīng)根通常靠近椎弓根內(nèi)壁，經(jīng)椎間孔的上1／3空隙走向椎管外，此區(qū)域不穩(wěn)，反復(fù)滑移刺激著神經(jīng)根，加之峽部不連區(qū)的異常修復(fù)組織和骨贅的形成，致出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀。手術(shù)對椎管和神經(jīng)根管的破壞性減壓已達(dá)到目的，復(fù)位的必要性就不是那么充足。引起疼痛的原因是多方面的，如能在術(shù)中解決了壓迫問題，擴(kuò)大椎管，松解神經(jīng)根，去除增生組織，摘除脫出椎間盤，固定椎體，癥狀可以得到很大程度緩解。在減壓時，如能從受卡壓神經(jīng)根的始部直至椎間孔在直視下，對于凡有壓迫物予以切除，同時固定不穩(wěn)節(jié)段使之穩(wěn)定，則手術(shù)目的已經(jīng)達(dá)到。田小武〔5〕對21例病人用滑脫椎體與相鄰下位椎體間的環(huán)形減壓，配合椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，行后側(cè)植骨融合，滑脫的椎體并沒有復(fù)位，療效評定優(yōu)良率達(dá)到90.5%。本研究中，56例病人黃韌帶均有不同程度的肥厚增生，神經(jīng)根于側(cè)隱窩附近受到增生骨嵴壓迫，或被突出椎間盤壓迫硬膜囊，經(jīng)手術(shù)減壓后，未復(fù)位組下肢疼痛改善率達(dá)89.3%，腰背痛改善率達(dá)88.2%。

腰椎滑脫使軀干重心線由骶骨前向后移至骶骨基底，腰椎明顯前凸，L5椎在矢狀面上旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腰骶部后凸畸形。復(fù)位后，恢復(fù)了脊柱的三柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，應(yīng)力重新分布至后柱，椎管容積增大，起到了穩(wěn)定脊柱、對神經(jīng)根減壓的作用。經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，提供脊柱前中后三柱的穩(wěn)定，獲得了多平面的穩(wěn)定。釘棍系統(tǒng)可以實現(xiàn)短節(jié)段固定，提供足夠的固定剛度和更大的軸向剛度。載荷共享機(jī)理的研究表明脊柱節(jié)段和內(nèi)固定裝置均是承受載荷的重要結(jié)構(gòu)。Craven等〔6〕觀察到術(shù)后初期（12周）用直徑4.76mm和6.35mm的棒作內(nèi)固定，其載荷經(jīng)內(nèi)置物傳導(dǎo)分別為29%和43%。在后期（24周），骨融合后，2組數(shù)據(jù)分別為10%和26%。有人認(rèn)為，臨床癥狀的輕重與病變節(jié)段的機(jī)械不穩(wěn)關(guān)系密切，與椎體滑脫程度并不平行。當(dāng)脊柱失穩(wěn)時，通過植入物的載荷可能超過其疲勞強(qiáng)度，需要植骨，防止植入物疲勞。本研究中61例病人均經(jīng)椎弓根螺釘裝置內(nèi)固定，取得了滑脫椎體的即時穩(wěn)定，再加植骨融合，保證了術(shù)后脊椎的持久穩(wěn)定。未復(fù)位組使用椎弓根內(nèi)固定，達(dá)到了和復(fù)位組同樣的穩(wěn)定效果。有學(xué)者認(rèn)為〔7〕對輕度滑脫病人，一般不需要進(jìn)行復(fù)位，只要能使滑脫椎體融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能達(dá)到較好的治療效果。把放在滑脫椎體復(fù)位上的精力和時間集中到保證滑脫椎體固定和融合上對病人更為有利〔8〕。

腰椎滑脫節(jié)段神經(jīng)已適應(yīng)所處內(nèi)環(huán)境，復(fù)位后因牽拉神經(jīng)根可出現(xiàn)周邊微循環(huán)再灌注損傷。滑脫復(fù)位的并發(fā)癥，比較突出的是神經(jīng)并發(fā)癥。Petraco〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，在L5椎滑脫模型復(fù)位中，L5神經(jīng)牽拉程度與復(fù)位率成非線性關(guān)系，在復(fù)位＜50%時，神經(jīng)平均張應(yīng)變?yōu)?.0%，而復(fù)位50%～100%時，平均張應(yīng)變?yōu)?0.0%。在整個L5神經(jīng)張應(yīng)變中，71%發(fā)生在復(fù)位50%～100%，尤其是最后25%復(fù)位時。可見，如果在術(shù)中復(fù)位困難，而強(qiáng)行復(fù)位，有可能加重術(shù)后神經(jīng)功能損害。本研究中，復(fù)位組有1例出現(xiàn)腰背部疼痛加重，2例下肢疼痛加重，可能與術(shù)中神經(jīng)根牽拉造成一過性缺血損傷有關(guān)。另外，本研究中發(fā)現(xiàn)，對滑脫腰椎復(fù)位時均出現(xiàn)不同程度的復(fù)位困難，手術(shù)時間約延長30min以上，出血量增加。術(shù)中使用復(fù)位器撐開復(fù)位時，撐開程度不好掌握，提拉椎體過程中對于神經(jīng)根的牽拉也不可避免，給手術(shù)增加了不可預(yù)知因素，復(fù)位可能導(dǎo)致更多的并發(fā)癥。

從本次隨訪結(jié)果看，對腰椎滑脫癥2組治療方法都有良好的療效，復(fù)位組與未復(fù)位組在療效方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。在本研究中，所有患者均為Ⅰ或Ⅱ度的輕度滑脫，故認(rèn)為對于輕度腰椎滑脫癥，可以選擇不復(fù)位。

【參考文獻(xiàn)】

〔1〕鄒德威,歐陽甲,阮狄克,等.關(guān)于腰椎滑脫治療中一些問題的討論［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（1）:711.

〔2〕王洪，陳造宏，武光勤,等.Steffee鋼板原位固定治療脊柱滑脫探討［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷，1997,12(3):170.

〔3〕YuanHA,GarfinSR,DickmanCA,etal.Ahistoricalcohortstudyofpediclescrewfixationinthoracic,lumbar,andsacralspinalfusion［J］.Spine,1994,19（20supplstudy）:22792296.

〔4〕DickWT.Severespondylolistesis:reductionandinternalfixation［J］.ClinOrthop,1988,232:70.

〔5〕田小武，王力平，張宏良,等.腰椎滑脫手術(shù)復(fù)位問題的探討［J］.中國矯形外科雜志，2002，9(4):410411.

〔6〕CravenTG,CarsonWL,AsherMA,etal.Theeffectsofimplantstiffnessonthebypassedbonemineraldensityandfacetfusionstiffnessofthecaninespine［J］.Spine，1994,19（15）：16641673.

〔7〕洪天祿，唐天駟，董天華,等.節(jié)段性不穩(wěn)在脊椎滑脫癥外科治療中的臨床意義［J］.中華骨科雜志，1996,16：412.

〔8〕侯樹勛.正確掌握腰椎滑脫的治療原則［J］.中國脊柱脊髓雜志，1999，9（3）：259.

〔9〕PetracoDM.AnanatomicevaluationofL5nervestretchinspondylolisthesisreduction［J］.Spine，1996，21（10）：1133.新晨