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腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療是臨床治療的一種重要方法，絕大多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療后能獲得比較滿(mǎn)意的效果，但也有少數(shù)患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)，甚至加重。本科2001年1月至2007年12月再手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者42例，取得了滿(mǎn)意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組42例（31例來(lái)自外院、11例來(lái)自本院）中男27例，女15例；初次手術(shù)年齡22～58歲（平均36.5歲），再次手術(shù)年齡31～68歲（平均51.5歲）。兩次手術(shù)時(shí)間間隔4個(gè)月至13年，平均5.5年。再次手術(shù)原因：術(shù)前診斷定位錯(cuò)誤3例，術(shù)中定位錯(cuò)誤3例，術(shù)后出現(xiàn)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定5例，原椎間隙間盤(pán)再次突出22例（同側(cè)再次突出14例，對(duì)側(cè)再次突出8例），相鄰椎間隙突出9例。其中雙間隙椎間盤(pán)突出5例，合并神經(jīng)根管狹窄9例、側(cè)隱窩狹窄6例、中央椎管狹窄4例。
1.2再次手術(shù)方式患者均取俯臥位，按第一次手術(shù)疤痕處切開(kāi)皮膚，適當(dāng)擴(kuò)大切口。中央開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)25例，全椎板切除減壓椎間盤(pán)切除術(shù)12例，全椎板切除減壓椎間盤(pán)切除聯(lián)合椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)5例。行單側(cè)神經(jīng)根管擴(kuò)大成形神經(jīng)根減壓術(shù)20例，雙側(cè)神經(jīng)根管擴(kuò)大成形神經(jīng)根減壓術(shù)11例。手術(shù)時(shí)從原手術(shù)部位周?chē)＝】档慕M織處開(kāi)始，仔細(xì)分離切除陳舊疤痕組織，確保硬膜和神經(jīng)根不受到損傷。術(shù)中止血徹底，術(shù)畢神經(jīng)根處噴灑生物蛋白膏，防止術(shù)后出血及神經(jīng)根粘連。術(shù)野認(rèn)真沖洗干凈，防止碎片殘留，切口置負(fù)壓引流，防止積血機(jī)化形成疤痕壓迫。術(shù)后第1天開(kāi)始雙下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后2周開(kāi)始腰背肌功能鍛煉，防止神經(jīng)根粘連和腰背肌萎縮，增加脊柱穩(wěn)定性［1］。6個(gè)月內(nèi)腰圍保護(hù)下坐立行走，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和彎腰活動(dòng)。
1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考改良Macnab法分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：疼痛消失、無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和生活；良：偶有疼痛，能做工作；可：有改善，仍有疼痛感，可工作；差：有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，需進(jìn)一步治療。
2結(jié)果
手術(shù)時(shí)間56min～4h，平均2.5h。術(shù)中出血量80～1500ml，平均350ml。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。本組42例均獲隨訪(fǎng)6～84個(gè)月，平均36個(gè)月，按Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19例、良14例、可6例、差3例，優(yōu)良率為78.6％。
3討論
3.1腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后再發(fā)原因腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)一直是脊柱外科醫(yī)生棘手的問(wèn)題之一。腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，以及解剖層次因疤痕組織形成顯露不清、硬膜囊和神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，常易損傷硬膜囊和引起神經(jīng)根損傷加重。分析本組病例，主要原因有以下四點(diǎn)。（1）術(shù)前診斷及術(shù)中定位錯(cuò)誤：本組6例（術(shù)前診斷定位錯(cuò)誤3例，術(shù)中定位錯(cuò)誤3例）由于腰椎骶化或骶椎腰化，導(dǎo)致定位錯(cuò)誤。術(shù)前詳細(xì)體檢和閱片分析，注意腰椎先天畸形因素，以及采用術(shù)前皮膚粘貼金屬物X線(xiàn)投照定位及術(shù)中定位法，可避免手術(shù)定位失誤。（2）椎間隙內(nèi)游離、變性的髓核組織切除不夠：本組原椎間隙間盤(pán)再突出22例由于單側(cè)開(kāi)窗減壓未充分將對(duì)側(cè)的退變髓核切除，游離脫垂型椎間盤(pán)術(shù)前只做CT平掃，未進(jìn)行椎管造影或MRI，而術(shù)中未對(duì)椎管內(nèi)進(jìn)行探查，脫垂髓核在椎管內(nèi)殘留。故椎間盤(pán)突出患者術(shù)前必須進(jìn)行椎管造影或MRI檢查，術(shù)中切除髓核量以3～5g為宜，如取出的髓核組織較少，須在椎管內(nèi)上下探查，不應(yīng)只切除突出或破裂部分的椎間盤(pán)組織。有報(bào)道單純行突出或破裂部分椎間盤(pán)組織的切除，其復(fù)發(fā)率要比常規(guī)椎間盤(pán)切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高［2］。（3）腰椎管或側(cè)隱窩狹窄未解除：Pheasant等［3］報(bào)道初次手術(shù)失敗，56％為遺漏側(cè)隱窩狹窄所造成。本組合并神經(jīng)根管狹窄9例、側(cè)隱窩狹窄6例、中央椎管狹窄4例，均在初次術(shù)中滿(mǎn)足椎間盤(pán)的摘除，而忽略椎管、神經(jīng)根管減壓，而致初次手術(shù)失敗。這類(lèi)患者術(shù)后常伴有較頑固的坐骨神經(jīng)痛或間歇性跛行，再次手術(shù)時(shí)有限切除椎板及關(guān)節(jié)突，潛行擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管，徹底清除側(cè)隱窩內(nèi)的增生組織或骨性組織，使神經(jīng)根能自如移動(dòng)1cm［4］，方能獲得滿(mǎn)意療效。（4）術(shù)后腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定：脊柱穩(wěn)定性問(wèn)題已日益受到人們的高度重視。Kirkaldy-willis提出了三關(guān)節(jié)復(fù)合體（Three-JointComplex）理論，認(rèn)為2個(gè)后方的小關(guān)節(jié)和1個(gè)前方的椎間關(guān)節(jié)（即椎間盤(pán)）構(gòu)成三關(guān)節(jié)復(fù)合體，在脊柱的穩(wěn)定性中起到重要作用。無(wú)論是退變、創(chuàng)傷，還是醫(yī)源性損傷，均可致三關(guān)節(jié)復(fù)合體受累，進(jìn)而通過(guò)連鎖反應(yīng)而影響到脊柱的穩(wěn)定性［5］。本組中出現(xiàn)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定5例，均位于原椎間盤(pán)切除節(jié)段，再手術(shù)時(shí)均行椎間植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后療效滿(mǎn)意。為減少此類(lèi)問(wèn)題的發(fā)生，若術(shù)前腰椎過(guò)伸、過(guò)屈位X線(xiàn)存在脊柱不穩(wěn)，或術(shù)中減壓范圍廣脊柱正常結(jié)構(gòu)破壞大（如多節(jié)段全椎板切除等），應(yīng)考慮同時(shí)行椎間植骨內(nèi)固定術(shù)。
3.2再手術(shù)時(shí)機(jī)及再手術(shù)方式再手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)具體情況而定。如發(fā)現(xiàn)診斷定位或術(shù)中定位錯(cuò)誤，一旦查明應(yīng)及時(shí)手術(shù)，正確切除病變節(jié)段。對(duì)于復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出，亦應(yīng)遵循臨床、癥狀、體征及影像學(xué)相符合的原則。必須經(jīng)過(guò)一段時(shí)間正規(guī)的保守治療，正確定位神經(jīng)損害后再考慮進(jìn)行手術(shù)治療。再手術(shù)方式亦多種多樣，應(yīng)以神經(jīng)損害、病變范圍及伴存的問(wèn)題而定，原則為以盡可能小的創(chuàng)傷有效地解除癥狀。目前國(guó)內(nèi)外所流行的再手術(shù)方式還是以經(jīng)典的后路椎板減壓椎間盤(pán)切除術(shù)為主。至于是否行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)、融合方法以及手術(shù)指征，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直存在著爭(zhēng)議。值得注意的是，應(yīng)想到椎間盤(pán)突出同時(shí)合并神經(jīng)根管、側(cè)隱窩狹窄、中央椎管狹窄的可能性，以免術(shù)中不能徹底地進(jìn)行治療。有報(bào)道上述情況合并率可高達(dá)56％［6］。如果再手術(shù)時(shí)機(jī)和再手術(shù)方式選擇正確，再手術(shù)治療仍能取得較為滿(mǎn)意的治療效果。