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《北京中醫藥雜志》2014年第五期
1排除標準
(1)先天性滑脫者或真性腰椎滑脫者;(2)滑脫大于Ⅱ度;(3)合并有嚴重的其他器質性病變(包括腫瘤、骨髓炎、骨折等)或嚴重的腰椎骨質疏松者;(4)合并心腦血管等嚴重原發疾病;(5)老年癡呆或精神病患者，治療不合作患者;(6)血液系統疾病者、孕婦及年老體弱者;(7)年齡不符合者;(8)同時接受其他治療者。
2治療與觀察方法
2.1治療方法
2.1.1放松手法:治療前2組患者均做放松手法。患者俯臥于治療床上，術者先在其腰臀部施以滾法約5min，然后站于患者右側，手呈半握拳狀，用手背的尺側及第4、5手指近端緊貼腰部皮膚上，用前臂帶動腕關節做內外旋轉運動，均勻地來回滾動，用力均勻柔和;繼用“搖腿揉腰法”在腰部棘旁操作10min，以充分放松腰部肌肉。
2.1.2治療組:患者俯臥于治療床上，軟枕置于腹下，指導患者配合咳嗽，即口令1、2時吸氣，口令3時咳嗽。第一助手弓箭步立于其床下方，檢查其雙足長度，雙手緊握患者踝部(比較患者雙下肢并攏，若右下肢長，先握右踝部;若左下肢長，先握左踝部)。術者嚴格按照復位主要病椎的棘突偏向，決定站其右側或左側，面向其對側肩部站立，以靠床的手掌根部做沖壓，即棘突偏右站右側，用左手沖壓。另手輔助:(1)直接沖壓法時，雙手重疊按在患椎棘突上垂直向下發力;(2)間接分壓法時，按在患椎下方后隆的椎棘突上;(3)旋轉分壓法時，與主沖手“定點”于相應的橫突或棘突上。囑患者放松，術者口令“1-2-3”。當發出1、2時，第一助手將其下肢牽拉并上下抖動1～2次;當發出口令3的瞬間，3人同時發出暴發力，術者雙手向前下方沖壓。第一助手向下用力牽引抖動;第二助手用力拉住患者的腋下。助手雙手緊握患者踝關節上部，先牽拉“長腳”，再牽抖2～3下，以展開患椎關節，再以較重力牽抖短腳3～4下，使椎間“復位”，根據病情量力，用力寧輕勿重，先輕后重，切忌追求響聲，以確保安全;繼而仍以較重力牽抖手法完成后，再將患者雙下肢并攏比較，觀測其長短之差是否改善或已正常。患者每周治療5次，4周為1個療程，1個療程后觀察療效。
2.1.3對照組:以屈髖屈膝墊枕復位法［8］治療患者仰臥于治療床上，屈髖屈膝，醫生將兩枕頭疊放在一起，對折后壓住開口一頭，助手抬起患者臀部，使枕頭呈30°楔形墊入其臀部下方，并以手頂住枕頭，醫者站立床端，雙手向前、向下按壓患者膝部約5min，再囑患者在屈膝屈髖抱膝位留枕仰臥約20min。患者每周治療5次，4周為1個療程，1個療程后觀察療效。
2.1.4功能鍛煉:治療后2組患者均做腰椎功能鍛煉(團腰抱膝、飛燕點水)，活動時佩戴腰圍保護。
2.2觀察指標
2.2.1療效指標:比較2組的近期療效與遠期療效，以及治療前后腰椎滑移距離。
2.2.2不良反應:觀察2組治療期間及治療后是否出現神經、血管的損傷，主要癥狀、體征是否加重。
2.3統計學方法
采用CS14.0統計軟件包進行數據處理，病程、年齡計量資料比較采用方差分析，性別比較采用χ2檢驗，病情及各組患者的顯愈率采用Ridit分析，檢驗水準均α=0.05，滑移距離數據用均數±標準差(x珋±s)表示，計量資料用t檢驗。
3療效觀察
3.1療效評價標準
痊愈:患者的體征、癥狀消失，且恢復正常功能，可以進行輕工作，X線顯示滑脫脊椎完全或部分復位。顯效:癥狀、體征消失，且基本恢復正常功能，不影響輕工作，X線顯示滑脫脊椎部分復位或無改變。有效:體征稍有改善，有部分癥狀減輕，且部分功能恢復，可稍許從事輕工作，X線顯示滑脫脊椎未復位。無效:癥狀、體征、X線顯示滑脫脊椎均無改變。
3.2結果
3.2.12組近期臨床療效比較:1個療程結束后，治療組、對照組顯愈率分別為85.7%、48.6%，2組比較差異有統計學意義(Z=2.6793，P=0.0037＜0.05)。見表2。
3.2.22組治療前后腰椎滑移距離比較:治療前2組腰椎滑移距離比較差異無統計學意義(t=0.764，P=0.224＞0.05)，治療組治療前后比較差異有統計學意義(t=3.804，P=0.002＜0.05);治療后治療組腰椎滑移距離小于對照組(t=1.940，P=0.028＜0.05)。見表3。
3.2.32組遠期臨床療效比較:治療后1年隨訪，2組均無脫落病例。治療組、對照組顯愈率分別為68.6%、42.9%。2組比較，差異有統計學意義(Z=2.4902，P=0.0064＜0.05)。見表4。
3.3不良反應監測治療過程中，治療組3例和對照組5例出現腰部酸痛，均經中藥封包熱敷、針灸等處理后好轉。2組患者治療后均未見不良反應發生。
4討論
腰椎滑脫癥發病機制為先天性發育不良、創傷、勞損等造成腰椎椎弓上下關節突之間的峽部缺損失去連接，而相鄰椎體間發生上位腰椎與下位椎體表面部分或全部滑動移位，以腰腿痛為主要臨床表現。《素問•痿論》載:“宗筋主束骨而利關節也”，筋的功能為“連屬關節、絡綴形體、司關節運動”。腰椎滑脫又分真性滑脫和假性滑脫。真性滑脫的病因分內因和外因，內因多為先天發育缺陷，使峽部不連接;外因多為腰部跌傷、扭閃或腰部長期負重導致腰椎弓根斷裂，使上下腰椎相對滑脫。假性滑脫又有內因、外因之分，內因為先天發育異常和解剖結構的缺陷;外因多為外傷、勞損及退變等因素誘發上下腰椎相對滑脫。腰椎滑脫可以向前、向后或向側方，臨床上最常見的是向前滑脫。滑脫癥狀往往在勞動后或久站、久行加重，休息后減輕。臨床上診斷腰椎滑脫并不難，在檢查時可發現腰部前凸的生理曲線增大，重者在腰椎滑脫部見一明顯凹陷，可借助影像學檢查明確診斷。
近年來，許多臨床研究表明:退行性腰椎滑脫癥患者大多采用保守治療有效，約30%患者行手術治療［10］。有些學者［11-12］認為，對于腰椎滑脫無癥狀或癥狀較輕者，應首先考慮保守治療，手術只適用于保守治療無效或有下肢神經根癥狀者，而腰椎滑脫癥手法治療，如旋轉牽壓法［13］，或牽引、屈脊團身翻滾手法，或脊柱微調手法［15］等，均收到了比較滿意療效。以龍氏正骨手法中的牽抖沖壓法治療退行性腰椎滑脫癥，可整復錯位的患椎，解除肌肉痙攣，改善循環，促進局部水腫及無菌性炎癥的吸收，松解粘連，有利于癥狀緩解。牽抖沖壓法通過牽引增寬腰椎間隙，使腰椎之間負壓增大，產生中心回吸力，有利于滑脫椎體復位;牽引還使腰椎周圍肌肉韌帶拉緊，產生壓力以壓迫病椎復位;再通過牽引下沖壓滑脫之椎體更容易復位。只要嚴格掌握好操作技巧，則有立竿見影之效。并囑患者近期減少腰部過度負重，適當加強腰部肌肉的功能鍛煉，以鞏固療效，減少復發。本研究結果顯示，牽抖沖壓法治療退行性腰椎滑脫癥近期、遠期顯愈率均優于屈髖屈膝墊枕復位法，而且對腰椎滑移距離的改善更佳，且不良反應少，提示此手法不僅療效好，且安全可行。
作者：范德輝李錫行林錦坤吳維蘇美意張振寧魏美華羅孟西單位：廣州中醫藥大學廣東省第二中醫院