醫藥衛生制度革新的回望與前景范文
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作者：胡善聯單位：復旦大學公共衛生學院上海衛生發展研究中心
初步建立國家基本藥物制度
經過三年的努力，我國已初步建立了基本藥物制度：307種基本藥物比較接近于世界衛生組織模版的基本藥物目錄數量。同時，通過各個省市的集中招標采購和市場競爭，優選了一大批生產單位和配送商，有力保證了基本藥物的充足生產和及時供應。基本藥品實行零差率銷售，價格平均下降了25%～50%。醫藥企業的新版藥品生產質量管理規范（GMP）制度和一致性監測制度的建立，使基本藥物質量有了基本的保證。基本藥物在政府舉辦的基層醫療衛生機構已全面配備，目前，上海、重慶、云南、西藏、甘肅、青海、寧夏7個省（市、自治區）已將基本藥物制度覆蓋到村衛生室。
社區全科（家庭）醫師的培訓和績效考核制度的建立，以及基本藥物全部列入各項醫療保險制度藥品報銷目錄的范疇，確保了基本藥物的廣泛使用。基本藥物制度的評價是一個系統的評價，表2羅列了綜合改革的成就。全國已有30個省市增加了基本藥物的種類，平均增加205種。在2012年動態調整基本藥物目錄時，數量和品種應予以放寬。增補的國家基本藥物目錄應按病種和藥品ATC分類進行深入比較研究。建立地方增補目錄的遴選標準，以求規范統一。在基本藥物制度向村衛生室和非政府辦基層醫療衛生機構擴展時，需健全政府對零差率的補償機制。
健全基層醫療衛生服務體系
三年以來，覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務體系基本建成。2200多所縣級醫院和3.3萬多個城鄉基層醫療衛生機構已改造完善。以破除“以藥補醫”機制為核心的基層醫療衛生機構綜合改革同步推進，形成了維護公益性、調動積極性、保障可持續發展的新機制。基層醫療衛生機構的中醫藥服務能力逐步增強，全科醫生制度建設開始啟動。
促進基本公共衛生服務逐步均等化
2009年醫藥衛生體制改革以來，已免費向城鄉居民提供9大類基本公共衛生服務，主要內容為居民健康檔案、健康教育、免疫規劃、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理，最大限度地預防疾病，提高民眾總體健康水平。2011年擴大到11類41種服務。
從2009年開始，同時開展以下7個重大公共衛生服務項目，并適時充實調整：（1）15歲以下人群補種乙型肝炎疫苗；（2）農村適齡婦女宮頸癌檢查；（3）農村適齡婦女乳腺癌檢查：（4）貧困白內障患者免費開展復明手術；（5）燃煤型氟中毒病區改爐改灶；（6）無害化廁所建設；（7）農村婦女孕前和懷孕早期免費補服葉酸，預防出生缺陷。人均基本公共衛生服務費用從2009年的15元增加到2011年的25元。總之，基本公共衛生服務項目的免費提供，使全體公民能夠平等地獲得基本的健康權利（見表3）。
推進公立醫院改革試點
2009-2011年是不斷深化拓展公立醫院改革的三年，主要進展評價情況見表4。公立醫院改革是醫藥衛生體制改革的重點和難點。2012年將以破除“以藥補醫”為關鍵，取消藥品加成；重點放在大力推進300個左右的縣級公立醫院綜合改革試點上。期間推進縣級公立醫院其他方面改革，積累經驗，例如如何調整醫療服務價格、改革醫保支付方式；如何落實政府投入責任（包括經常性收支差額補助、建設資金和績效工資到位）；如何深化人事制度改革、落實縣級公立醫院自主權；如何增強核心能力建設，使當地90%的病人能在縣內得到治療，逐步做到“小病不出鄉鎮、大病不出縣城”的分級醫療、有序轉診；如何推進各項便民惠民措施，提供優質服務，降低群眾醫療費用負擔，等等。
在深化醫藥衛生體制改革中，在形成公立與私立建立伙伴關系方面（public-privatepartinership）有了較大進展，包括推進社會力量辦醫，發展商業醫療保險，鼓勵有規模、有特色的專科民營醫院與公立醫院“錯位競爭”，滿足外來流動人口臨時性就醫需要，形成補充的格局。2011年北京市《關于進一步鼓勵和引導社會資本辦醫的實施意見》，在區域衛生規劃中對非公立醫療機構留有合理空間，在已有的94581張醫院床位中私營醫療機構約占1萬張（10%）。浙江省提出到2015年，非公立醫療機構床位將達到總床位的20%以上。優先選擇具有辦醫經驗、社會信譽好的非公立醫院參與公立醫院改制，逐步減少并嚴格控制公立醫療機構的特需服務。上海、江蘇、福建對國務院社會辦醫政策制定了實施細則，引導有資質人員在醫療資源相對不足的城鄉區域依法開辦個體診所。
展望未來
醫藥衛生體制改革涉及重大的民生問題，是一個世界性難題，又是一個系統工程，“牽一發、動全身”，需要“統籌協調、突出重點、循序前進、逐步推廣”。
改革的最終目標是提高人民的健康水平，讓百姓得到實惠。“十二五”規劃的目標是到2015年，基本醫療衛生服務更加公平可及，服務水平和效率明顯提高；看病難、看病貴問題得到有效緩解。在健康指標方面提出了人均期望壽命達到74.5歲，嬰兒死亡率降低到12‰以下，孕產婦死亡率降低到22/10萬以下。這些健康的結果都是非常鼓舞人心的。縱觀世界各國當前醫藥衛生體制改革的目標，主要集中在以下四個方面：衛生保健的可及性、醫療費用的可負擔性、醫療服務的及時性和提供連續協調的衛生保健。
最近，國務院辦公廳了《關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》，將會為實現“十二五”階段性改革目標奠定堅實的基礎。
