基層醫院護理記錄計策范文
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護理記錄是護士對患者實施全面護理過程的真實記錄，護理記錄書寫得規范與否反映了醫院的護理管理水平、護士的工作態度和責任心。護理記錄作為醫療文件的重要組成部分，在“舉證倒置”的今天，她的法律效應不斷提高。而作為醫療前沿陣地的基層醫院卻往往忽視了護理記錄的書寫，盲目地認為把護理工作做好就行，至于護理記錄的好壞無須追究。然而，殘酷的現實給我們敲響了警鐘。根據本院護理部每月一次的不定期檢查和對所管轄的三個鄉鎮衛生院每年2次的醫院管理檢查中所抽查的在架病歷和歸檔病歷來看，護理記錄的書寫質量不容樂觀。
1質量缺陷分析
1.1外在質量缺陷
形式上字跡潦草、跨行書寫、明星式的簽名時有發生，涂改、刀刮現象也屢見不鮮，個別記錄皮試過敏藥物的名稱不按要求用紅筆書寫。數量上特別是特、一級護理患者的記錄明顯存在次數頻率不夠現象。
1.2內在質量缺陷
根據護理記錄客觀準確、真實、及時、完整的書寫要求來分析。
1.2.1客觀準確性缺陷
數據資料不精確，用詞含糊。如一腎功能不全患者，醫囑記24h尿量，而我們的記錄中出現“約”多少毫升，或多少毫升“左右”的內容。主觀資料不貼切，分寸掌握不當。不重視患者的主訴，過多的夾雜著自己的分析、判斷內容，如對術后切口的描述“切口正常無滲出”，什么叫正常，怎么知道無滲出？只能是“切口敷料外觀干燥”。記錄重點不準確。基層醫院護理人員工作量大，受教育程度相對較低，語言組織相對貧乏，個別護理記錄抄襲醫生的病程記錄，過多地記錄了治療措施，而忽略了對自己所做的護理工作的記錄，本末倒置，無形中降低了護理記錄的份量。
1.2．2及時性缺陷
檢查發現，基層醫院由于護理人員少，出入院頻繁，病情變化快，轉院的機會多，護理記錄的及時性得不到保障，在架病歷尤為突出。由一個護士單獨值班時病情變化記錄跟不上，有時6h之外記回憶錄，甚至于漏記，抽查的在架病歷中有8份或多或少的存在這種問題。
1.2．3連續性缺陷
護理記錄是患者從入院到出院護理全過程的連續記錄，是由全體護士協作完成的，檢查發現，護理記錄中，本班問題在下一班解決了沒有，今天的護理措施落實后明天有什么樣的效果往往得不到體現，形成護理記錄“八股風”，你記你的，我記我的，沒有連續的、全盤的觀念，體現不出“以變應變”的護理過程。
1.2．4真實性缺陷
護理記錄的真實性是護理記錄的生命。基層醫院護士缺乏評估、體檢的經驗，不能將聽到的、看到的護理重點真實地寫出來。一位從上級醫院轉來的骨盆骨折的患者，體檢時發現臀部有一小點紅潤，在詢問皮膚情況時患者說：挺好，不破，發生車禍時就有點紅。護士沒有將這一情況真實記錄，而寫成“皮膚完整”，雖經正規護理，褥瘡還是發生，給自己造成非常被動的局面。
2對策
2.1樹立科學嚴謹的工作作風，不斷完善護理記錄
避免涂改、簽字不認真、紅藍筆不分等不嚴肅的低級錯誤的發生。
2.2認真學習《醫療事故處理條例》，增強基層醫院護理人員的法律保護意識
正確認識護理記錄的法律效應，自覺地從嚴要求自己，寫好護理記錄。新晨
2.3不斷提高自身素質，掌握護理記錄的書寫規范技巧
基層醫院要經常采取“走出去，請進來”的方法，為護理人員爭取到上級醫院進修、學習的機會，邀請專家來院進行輔導。鼓勵一線護理人員參加各類自學考試，提高業務水平，從根本上增強護理記錄的書寫能力。
2.4加強護理記錄的質控
建立健全三級質控網，護理部組織1次/月不定期檢查，檢查結果與當月獎金掛鉤。各科室選兩名質控員，對護理記錄質量實施時時監控，發現問題及時糾正。
2.5建立和諧護患、醫護關系
認真評估患者，仔細觀察病情，使護理記錄去偽存真，有血有肉。虛心向醫生請教，保持護理記錄與病程記錄的一致性，使自己永遠處于主動地位。
