基層醫(yī)院護理記錄計策范文

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1存在的問題

1.1對護理記錄的認識不足

由于護士長期缺編，護理隊伍老化，特別是在基層醫(yī)院，日常工作中非護理性事務(wù)日趨增多、長期超負荷工作、疲勞感和工作壓力增加、收入偏低、負性情緒上升。她們認為：病人得到實際護理就是效果，書寫護理記錄只是增加工作量，而且寫了也不會有人看，發(fā)生糾紛時只會看醫(yī)生的記錄，不會看護理記錄，因而存在僥幸心理，這些都成為寫好護理記錄的主要思想障礙。

1.2護理記錄內(nèi)容沒有突出?？铺攸c

多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，不能反映護理的特點，因此記錄中有價值的內(nèi)容不多，主訴治療多而實施的護理活動少。護理記錄重點不突出，護理記錄千篇一律，不能從記錄體現(xiàn)專科疾病護理中的特點，重點護理內(nèi)容不突出，入院記錄中缺乏入院時患者存在的護理問題及給予的護理措施，未根據(jù)?？铺攸c進行記錄。如一右側(cè)股骨頸骨折的病人，病人入院后的第一次護理記錄中僅有生命體征等一般情況，無右側(cè)股骨頸骨折等相關(guān)病情的記錄，隨后病人行床邊右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，也無記錄。

1.3護士與疾病相關(guān)的知識缺乏

認為護理記錄是一種形式而機械地去完成，沒有相關(guān)疾病病情觀察記錄，更沒有因人而異，護理記錄書寫千篇一律。如一消化道出血病人病歷記錄有黑便，而護理單中僅有生命體征和神志記錄，無消化道疾病相應(yīng)腹部不適、惡心嘔血、便血等癥狀記錄。

1.4不注重護理記錄書寫的連續(xù)性

出現(xiàn)問題采取措施后無記錄或缺少對所采取措施的護理效果評價。有的護士只機械地重復(fù)上一班的記錄內(nèi)容，缺乏本班次的護理重點，不能反映個性化病情，例如一闌尾炎手術(shù)后病人護理記錄中，每天只有傷口敷料干燥無滲血，直到拆線，都無傷口、腹部情況及排氣記錄。記錄中病人的主訴多、治療多，缺乏對一些特殊檢查、治療、用藥的注意事項及病人心理反應(yīng)等方面內(nèi)容的詳細記錄。護理記錄缺乏完整性，主要表現(xiàn)在缺項、漏項、記錄太簡單，特別是關(guān)鍵內(nèi)容缺乏整體觀念和動態(tài)觀察記錄，不能體現(xiàn)護理程序。

1.5出院指導(dǎo)簡單、籠統(tǒng)、公式化

如出院回家后注意休息、避免受涼、注意清淡飲食、加強營養(yǎng)、按時服藥、定期檢查、不適隨診等，同一病種出院指導(dǎo)千篇一律，缺乏針對性，不能體現(xiàn)相關(guān)疾病的健康指導(dǎo)。請假或外出病人，沒有記錄病人離開或回來的時間。

1.6記錄內(nèi)容欠準確

醫(yī)療文件書寫時要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡工整、清晰，表達準確，標點正確。但在記錄單中常出現(xiàn)，如生命體征平穩(wěn)、血壓平穩(wěn)等內(nèi)容，使用詞語含糊，未對患者病情進行真實、客觀的描寫，未記錄可體現(xiàn)病情平穩(wěn)的真實數(shù)據(jù)。護理記錄有涂改，不規(guī)范的涂改給人一種不真實或想隱藏信息的感覺。重抄護理記錄，因出現(xiàn)字跡模糊、潦草不清、漏記重要病情、記錄單被弄臟、反復(fù)涂改等情況。記錄單頁碼錯誤或有缺頁。

2問題分析及對策

2.1法制觀點淡漠，自我保護意思不強

由于護理人員對護理記錄在醫(yī)療糾紛、舉證倒置責(zé)任中的意思缺乏，較之目前護理人員法律意思滯后，護理文書的法律教育尚存在較大的空白[1]。導(dǎo)致在平時護理記錄中不認真、不準確，形成錯誤、不真實、不及時、醫(yī)護不相符的記錄，這些均有可能留下侵權(quán)責(zé)任的隱患，以致在法庭上失去辯護的機會。因此加強護士法制教育，增強自我保護意識，認識到護理記錄書寫的重要性，使她們明確護理記錄中潛在的法律問題及護理記錄在舉證倒置責(zé)任中的重要作用，從而提高護理記錄的質(zhì)量。

2.2嚴格質(zhì)量監(jiān)控，加強護理記錄書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)

由于基層醫(yī)院護士長期缺編、護理隊伍老化、長期超負荷工作，加之護士長在日常工作中不但要做好管理工作，還要參與臨床護理倒班，這些因素都嚴重地影響了護士工作的積極性和護士長的管理質(zhì)量，是成為寫好護理記錄的主要問題所在。因此充分利用現(xiàn)有的人力資源，合理排班，注意新老搭配，充分發(fā)揮高年資護士的作用。護士長組織全體護士認真學(xué)習(xí)，國務(wù)院衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002］190號關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的通知，這樣護士在書寫記錄時有規(guī)范可循，從而使護理記錄做到客觀、準確、真實、及時反映患者的病情變化及對患者所實施的治療護理措施。使護理記錄在內(nèi)容、格式、要求及管理上適應(yīng)舉證責(zé)任倒置的需求。護理部成立護理質(zhì)量考評小組，不定期到病房檢查護理記錄書寫情況，查找出現(xiàn)問題的原因、存在的不足，有針對性地制定與之相對應(yīng)的安全防范措施，防止或減少同類的問題再次發(fā)生，從而確保護理記錄的書寫質(zhì)量。新晨

2.3加強業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，提高護理人員綜合素質(zhì)

每一位護士除了在工作中要認真履行其職責(zé)，在生活中還承擔(dān)著多種重要的社會角色，使她們在工作之余沒有更多的時間來充實自己。因此護理管理者在堅持自我學(xué)習(xí)提高的同時，還應(yīng)鼓勵護理人員克服困難，通過堅持自學(xué)提高理論水平。定期組織全體在職護理人員進行職業(yè)道德教育，護理工作相關(guān)的法律法規(guī)學(xué)習(xí)和護理業(yè)務(wù)講座，學(xué)習(xí)本科室常見病、多發(fā)病的疾病護理常規(guī)，加強專業(yè)技能的培訓(xùn)。根據(jù)?？萍膊√攸c規(guī)范護理記錄的書寫，針對不同患者，護理重點、觀察重點不同，作重點記錄，不千篇一律，體現(xiàn)因人施護、因需施護的原則。避免因疾病相關(guān)知識缺乏，觀察、護理不到位，無內(nèi)容可寫，促進護理隊伍整體素質(zhì)的提高[2]。

3小結(jié)

護理記錄貫穿于護理工作的全過程，是護士嚴密觀察病情變化、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑、采取護理措施、實施護理手段客觀的、真實的記錄，也是重要的法律依據(jù)。在實際工作中許多護理措施已經(jīng)做過，卻未做到及時記錄或忘記記錄。有的因業(yè)務(wù)知識不扎實而遺漏重要的信息或不知如何具體描述。因此，護士必須了解規(guī)范書寫護理記錄的重要性，通過實際講解及規(guī)范要求，使護士在護理記錄中能做到按護理程序要求，切合實際記錄，把有意義的信息記錄下來，盡量做到記錄內(nèi)容精典。牢固樹立安全防范意識，強化重在預(yù)防，加強護士業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，增強責(zé)任心，提高護士的主觀能動性。護士長定期檢查并對護理記錄中存在的問題進行分析、總結(jié)、整改、反饋、評價，從中吸取教訓(xùn)，改正不足。通過對護士法制教育，加強護理病歷質(zhì)量監(jiān)控，加強重點環(huán)節(jié)安全管理和護理管理的持續(xù)質(zhì)量改進等措施，使護士真正認識到護理記錄的重要性，在護理記錄書寫方面得到全面的提高。

參考文獻

[1]任澤娟、李林.加強護理文書質(zhì)控防范護理糾紛.護理學(xué)雜志，2002.8.第17??第8期619-620.

[2]范德蘭、萬長秀、劉繼芬.醫(yī)院評審對護理質(zhì)量持續(xù)改進的作用.護理學(xué)雜志，2007.11.第22??第11期54-55.