淺議供腸的獲取和修復范文
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【摘要】目的探討無需手術放大鏡建立大鼠異位節段小腸移植模型的方法。方法肉眼直視下利用腸系膜上動脈上方的腹主動脈與受體腎下腹主動脈端側連續吻合、門靜脈與受體左腎靜脈套管法端端吻合,重建移植小腸血液供應。結果取供腸(50±10)min,動脈吻合(15±5)min,靜脈套入(2±1)min,供腸冷缺血(25±5)min,溫缺血(35±5)min,大鼠術后即時存活率100%,生存>10d者93.3%。結論利用腸系膜上動脈上方的腹主動脈與受體腎下腹主動脈端側連續吻合,無需手術放大鏡,視野清晰,操作方便,成功率高。
【關鍵詞】小腸移植動物模型大鼠
大鼠小腸移植是一項難度較大的實驗外科技術,以往國內外建立大鼠小腸移植模型常借助手術放大鏡進行動脈吻合,對手術設備要求較高。筆者在前人基礎上對手術技術進行改進,探討無需手術放大鏡建立大鼠節段小腸移植模型方法。
1材料與方法
1.1動物近交系雄性SD大鼠[中科院上海分院實驗動物中心,合格證號：SCXK(滬)0001]120只,體質量250～320g,適應性喂養1周。術前禁食12h,不禁水。每兩只體質量相近者分別作為供體和受體。
1.2方法
1.2.1供體手術5g/L戊巴比妥鈉(40mg/kg)腹腔內注射麻醉后仰臥固定,經皮下注射肝素150U,腹正中十字切口。游離腸系膜上動脈上方的腹主動脈段,分離結扎右側腎動脈。沿屈氏韌帶分離空回腸與結腸之間的系膜,切除結腸,暴露全小腸和血管弓,選擇血供良好的腸段,離斷小腸遠近端。0.2%丁胺卡那霉素5mL灌洗腸腔。結扎腸系膜上動脈上方的腹主動脈遠端,由腸系膜上動脈下方4~5mm的腹主動脈向心插管,在肝門處離斷門靜脈,以40mL/h速度向腹主動脈灌注4℃含肝素25U/mL的乳酸林格液,至小腸移植物蒼白后在腸系膜上動脈下方結扎切斷腹主動脈,剪開腸系膜上動脈上方的腹主動脈,迅速取下供腸。用內徑1.5mm、長4mm的4號心導管鞘制作Cuff套管,4℃條件下將門靜脈斷端外翻套在Cuff套管上,結扎固定。4℃乳酸林格液中保存待用。
1.2.2受體手術麻醉后仰臥固定,腹正中縱形切口。結扎切斷左輸尿管及左腎動脈,靠近腎門用1號絲線結扎左腎靜脈后切除左腎。結扎切斷左側腰動靜脈分支,分離左腎動脈下方5~6mm的腹主動脈,剪開管壁成一橢圓形,管徑與供體的腹主動脈管徑大小一致。90Prolene線行供體帶腸系膜上動脈的腹主動脈與受體腹主動脈端側連續外翻吻合。
供體門靜脈選擇在幽門靜脈分支的的遠端,在受體左腎靜脈充盈的狀態下兩角縫線牽引,剪開遠端結扎線,暴露靜脈開口套入Cuff套管。開放左腎靜脈及動脈吻合口。將供體置腹腔右側,移植腸兩端側腹壁造口后關腹(圖1)。
1.3術后處理大鼠置代謝籠內,自由飲食。術后3d每日用生理鹽水沖洗供體腸腔,以后隔日沖洗。術后存活>72h者為手術成功。解剖死亡小鼠,分析死亡原因。術后10d取供體小腸進行病理學檢查。
2結果
預實驗30對,正式試驗30對。正式試驗中取供腸手術(50±10)min,動脈吻合(15±5)min,靜脈套入(2±1)min,小腸冷缺血(25±5)min,小腸溫缺血(35±5)min,受體手術(70±10)min。移植小腸在血管吻合完畢、血流開放后動脈搏動有力,色澤迅速轉為紅潤,腸管分泌乳白色分泌物。30例受體生存均>3d,近期手術成功率100%。術后4d死于腹腔感染1例,術后5d死于門靜脈吻合口血栓1例。另28例存活達到10d(93.3%)。術后10d供體小腸病理檢查正常。
3討論
3.1供腸獲取和修整與其他研究者在阻斷血管后切斷供腸,而后在4℃乳酸林格液中修整不同,筆
A:供體腸系膜上動脈上方的腹主動脈(↑:帶腸系膜上動脈的腹主動脈);B:供體小腸門靜脈(↑)斷端套在Cuff套管上;C:動脈前壁吻合后,翻轉供體暴露后壁(↑:受體腹主動脈);D:移植小腸動靜脈吻合后血供開放.者在血管阻斷前分離修整供腸,根據腸管色澤判斷需要保留的腸段活力,避免離體修整引起重要血管的誤扎或遺漏血管斷面結扎。在保持血供的情況下沖洗腸腔也減少了腸黏膜機械性損傷。供腸溫缺血時間是影響受體存活的重要因素[1],該方法也有效減少供腸溫缺血和冷缺血時間。
3.2無需手術放大鏡建立小腸移植模型的動脈吻合方式及技術要點動脈吻合方式是無需手術放大鏡建立小腸移植模型的技術要點之一。文獻介紹大鼠小腸移植的動脈吻合方式主要有[24]：(1)供體帶腸系膜上動脈的腹主動脈段與受體的腹主動脈端側吻合。(2)供體腸系膜上動脈帶腹主動脈壁Carrel片端側吻合于受體的腹主動脈,筆者在初期應用該法發現由于右腎動脈開口與腸系膜上動脈開口緊鄰,易使Carrel片過寬或狹窄。另外Carrel片修整延長了供腸冷缺血時間。(3)供體腸系膜上動脈與受體腹主動脈端側吻合。(4)切除受體左腎后,利用Cuff套管技術將供體的腸系膜上動脈與受體左腎動脈端端吻合。(5)供體腸系膜上動脈與受體腸系膜上動脈端端吻合。上述方法需借助手術放大鏡施行,技術復雜。筆者在腸系膜上動脈上方游離腹主動脈3~4mm,緊貼腸系膜上動脈下方將腹主動脈結扎切斷,而后在腹腔動脈發出點下方切斷腹主動脈,分離修整出腸系膜上動脈上方與之相連的腹主動脈段。
與其他作者在腸系膜上動脈下方和腹腔動脈水平切斷腹主動脈,獲取供腸和移植血管蒂不同[5],
本法分離時僅需結扎切斷右腎動脈,簡單快速,取供體手術僅需(50±10)min。該段腹主動脈管徑約2.0~2.3mm,比腸系膜上動脈下方的腹主動脈管徑寬0.5~0.6mm左右,完全可在肉眼直視下輕松完成高質量的血管吻合。
動脈吻合采用兩點固定連續外翻縫合法。研究證明吻合直徑>0.7mm的動脈,連續吻合比間斷吻合可靠和省時[6]。筆者體會保證吻合口內壁光滑的技術要點在于：(1)在6點和12點處各縫兩針牽引線；(2)由6點開始縫合,第2針緊靠結處行U字吻合；(3)縫合順序應先前壁,翻轉供體后縫合后壁；(4)每針邊距<0.2mm,針距<3mm；(5)縫合到12點處,抽去牽引線,避免縫合后該處漏血和狹窄；(6)每針均勻收緊縫線,保證外翻吻合,但最后2~3針待縫畢同時抽線,避免誤縫血管后壁。其他作者采用吻合時暫不抽緊縫線,吻合完畢再逐針抽緊[5]。最近研究認為連續鎖邊吻合優于連續單純吻合,這可能與連續單純吻合未立即均勻收緊有關[7]。該法縫合后吻合口寬大,開放血流后腸系膜上動脈搏動明顯,腸管色澤紅潤。上述動脈吻合無需手術放大鏡即可進行,筆者在施行30例預試驗的基礎上即可熟練掌握上述技巧。