多種影像學(xué)診斷和臨床應(yīng)用范文

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1結(jié)果

超聲心動(dòng)圖：2例提示降主動(dòng)脈起始段迂曲、血流速度加快（其中1例合并主動(dòng)脈瓣功能性二瓣化）；2例提示右位主動(dòng)脈弓；其余8例對(duì)主動(dòng)脈描述為陰性。診斷準(zhǔn)確率為0。X線平片：8例提示頭臂血管形態(tài)怪異，可見“雙側(cè)主動(dòng)脈結(jié)”，即在胸部正位片上，胸鎖關(guān)節(jié)水平右側(cè)可見主動(dòng)脈弓及其對(duì)氣管造成的局限性淺弧形壓跡，同層面左側(cè)也有一類似主動(dòng)脈結(jié)樣的突起，但氣管左側(cè)無壓跡，降主動(dòng)脈向內(nèi)收隱于心影內(nèi)（圖1A）。其余2例僅提示右位主動(dòng)脈弓；2例結(jié)果陰性。診斷準(zhǔn)確率為72.7%。MSCT：12例患者冠脈MSCT檢查中，9例為右位主動(dòng)脈弓、1例為左位主動(dòng)脈弓，呈憩室樣擴(kuò)張；1例為不完整主動(dòng)脈雙弓；1例為導(dǎo)管憩室。前10例患者左或右鎖骨下動(dòng)脈異常起自主動(dòng)脈弓降交界部，該處不同程度膨大、甚至為瘤樣擴(kuò)張（圖1B），直徑約19.8~46.0mm（圖1C）。在9例右位主動(dòng)脈弓患者中，左頸總動(dòng)脈均異常起源于升主動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，遠(yuǎn)段向左上走行（圖1D），主動(dòng)脈弓上由右至左依次發(fā)出右頸總動(dòng)脈及右鎖骨下動(dòng)脈（RSA）；左鎖骨下動(dòng)脈均起源于降主動(dòng)脈上段。圖2A：MSCT定位像類似X線片高千伏攝影，白箭頭顯示“雙側(cè)主動(dòng)脈結(jié)征”。圖2B~2D分別采用容積再現(xiàn)和冠狀位最大密度投影后處理技術(shù)顯示Kommerell憩室。1例主動(dòng)脈雙弓患者，右弓粗大、左弓閉鎖，食管后主動(dòng)脈呈憩室樣擴(kuò)張。雙側(cè)左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈呈鏡像排列、分別起源于左、右弓；閉鎖點(diǎn)位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)段（圖3A~3C）。1例患者正常左弓左降，主動(dòng)脈峽部呈錐形擴(kuò)張（圖4）。3例主動(dòng)脈憩室管壁輕度鈣化斑塊浸潤(rùn)。12例患者中4例患者主動(dòng)脈弓降部夾角變小。12例患者氣管均無狹窄；食道呈不同程度受壓改變表現(xiàn)為食道受壓變扁，部分輪廓不清晰，局部食道內(nèi)未見明顯氣體影。MSCT診斷準(zhǔn)確率100.0%。

2討論

主動(dòng)脈憩室，是先天性主動(dòng)脈弓畸形的一種，因胚胎時(shí)期左或右第四對(duì)主動(dòng)脈弓殘存，導(dǎo)致主動(dòng)脈弓降部氣球樣擴(kuò)張。絕大部分患者并存迷走鎖骨下動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓、鎖骨下動(dòng)脈與動(dòng)脈導(dǎo)管（或韌帶）可形成完整或不完整的血管環(huán)，少數(shù)患者頭臂動(dòng)脈呈正常排列。本組病例中，除了1例主動(dòng)脈雙弓的患者外，其余病例均并存迷走鎖骨下動(dòng)脈。迷走鎖骨下動(dòng)脈可位于食管的后面（80%），食管和氣管之間（15%）、以及氣管的后面（5%），因此該憩室的存在可出現(xiàn)不同程度的氣管、食管壓迫癥狀。Kommerell憩室為主動(dòng)脈憩室的一種類型，占主動(dòng)脈憩室的絕大多數(shù)，從最初命名來說，當(dāng)合并迷走鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，稱為Kommerell憩室更為恰當(dāng)；其余當(dāng)主動(dòng)脈雙弓合并食管后主動(dòng)脈憩室時(shí)，為一特殊類型的Kommerell憩室，如圖3A~3C，右弓粗大、左弓閉鎖，食管后主動(dòng)脈呈憩室樣擴(kuò)張，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。當(dāng)主動(dòng)脈峽部局部呈錐形或梭形膨凸（圖4），此類主動(dòng)脈憩室稱為導(dǎo)管憩室更為恰當(dāng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，Kommerell憩室并不少見，約占右弓畸形種類的60％，但文獻(xiàn)中報(bào)道的并不多，分析原因可能大多數(shù)憩室僅是輕度擴(kuò)張，形成瘤樣擴(kuò)張并不多見。我們結(jié)合文獻(xiàn)，推薦當(dāng)擴(kuò)張憩室的直徑與鎖骨下動(dòng)脈近端直徑之比大于1.5時(shí)診斷Kommerell憩室，達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為有臨床意義[1]，可能會(huì)出現(xiàn)氣管、食管的壓迫癥狀及主動(dòng)脈夾層。

本組患者中Kommerell憩室與LSA近端直徑之比約1.80~4.69。理論上該比值越大，壓迫癥狀約明顯，但本組患者癥狀并不完全符合此結(jié)論，分析原因可能與患者適應(yīng)能力、敏感程度不同以及病例數(shù)偏小有關(guān)，有待今后樣本量加大后再分析。從結(jié)果中可以看出，超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)于主動(dòng)脈弓降部的觀察是困難的，這其中雖然與患者的體型、醫(yī)生的操作手法和經(jīng)驗(yàn)有著密切的關(guān)系，但結(jié)果為“0”的診斷準(zhǔn)確率說明了超聲心動(dòng)圖不適合應(yīng)用于心外大血管的檢查，常規(guī)X線平片有較特異性的征象，本組11例Kommerell憩室患者中，8例胸部平片均顯示雙側(cè)可見“主動(dòng)脈結(jié)”，氣管主動(dòng)脈弓壓跡僅位于右側(cè)，而左側(cè)類似主動(dòng)脈結(jié)樣突起，降主動(dòng)脈位于脊柱右側(cè)（圖1A、2A）。結(jié)合MSCT圖像分析，右側(cè)氣管主動(dòng)脈壓跡為真正的主動(dòng)脈弓，左側(cè)“主動(dòng)脈結(jié)”實(shí)則為膨大的主動(dòng)脈憩室所致，導(dǎo)致出現(xiàn)“雙側(cè)主動(dòng)脈結(jié)征”，這一點(diǎn)也可以從MSCT三維重建圖上清晰的解釋“雙主動(dòng)脈結(jié)”出現(xiàn)的原因（圖1B、1D；圖2B、2D）。雖然本組病例樣本數(shù)量不大，但至少說明本組中約72.7％的患者有較特異性的X線平片表現(xiàn)，相比超聲心動(dòng)圖來說（12例中僅2例提示降主動(dòng)脈上段迂曲或血流加速），X線平片檢查有著較高的敏感性。因此X線平片對(duì)Kommerell憩室有重要的提示性作用。但需警惕的是，上縱隔的腫瘤有時(shí)可出現(xiàn)類似“雙主動(dòng)脈結(jié)”征，需要仔細(xì)鑒別。而MSCT運(yùn)用最大密度投影，多平面重建以及容積再現(xiàn)可以完美展示主動(dòng)脈弓降部的形態(tài)，特別是后前位三維成像觀察，類似“雙頭蛇”改變，是Kommerell憩室的標(biāo)志性診斷圖像。

主動(dòng)脈憩室需與大動(dòng)脈炎等結(jié)締組織疾患導(dǎo)致主動(dòng)脈弓降部膨大鑒別，Kommerell憩室為先天性畸形，除了弓降部局限性擴(kuò)張外，升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈管腔規(guī)則；而結(jié)締組織疾病為系統(tǒng)性疾患，除了弓降部擴(kuò)張外，余段大血管往往管腔不規(guī)則，管壁增厚，擴(kuò)張與狹窄并存，而且分支血管如頭臂動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈等往往有1支或多支呈閉塞性改變。

相對(duì)其他的影像學(xué)檢查，超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟內(nèi)畸形，血流動(dòng)力學(xué)檢查具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，而且方便、快捷無輻射，但它對(duì)大血管的檢查因探測(cè)角度，肺氣干擾等因素往往不夠清晰；心導(dǎo)管造影屬有創(chuàng)檢查，操作較復(fù)雜；MSCT檢查對(duì)主動(dòng)脈弓憩室的診斷率高，同時(shí)可以明確有無合并主動(dòng)脈夾層及心內(nèi)外其它畸形，這一點(diǎn)尤其重要。隨著年齡增長(zhǎng)，膨大的Kommerell憩室也會(huì)出現(xiàn)粥樣硬化的病理過程，本組中有兩例出現(xiàn)憩室鈣化，同時(shí)在常年高血壓狀態(tài)下，主動(dòng)脈憩室管徑會(huì)逐漸增加，臨床上公認(rèn)的手術(shù)指征是Kommerell憩室直徑大于50mm，或有嚴(yán)重的壓迫癥狀，相對(duì)磁共振（MRI）來說，MSCT具有快速成像，圖像清晰優(yōu)勢(shì)，但X線輻射是其缺點(diǎn)，現(xiàn)階段高端多排MSCT通過低千伏、大螺距等技術(shù)改進(jìn)，輻射劑量較以往有了極大降低。MRI成像速度較慢，分辨率不如MSCT，但MRI可以通過各種序列的掃描，得出血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)，加之沒有電離輻射，是一項(xiàng)非常有前景的檢查手段。主動(dòng)脈憩室中，最多見的是Kommerell憩室，因其可能誘發(fā)主動(dòng)脈夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)引起高度關(guān)注，MSCT既可為臨床早期診斷、治療提供依據(jù)，又可避免誤診、誤治。其次，X線平片對(duì)Kommerell憩室往往有著重要的提示性診斷作用，兩者結(jié)合超聲檢查，對(duì)于主動(dòng)脈憩室的診斷達(dá)到全面、準(zhǔn)確的程度。

作者：李煒 孫慶軍 陶?qǐng)@ 馬小靜 熊青峰 彭志遠(yuǎn) 陳鑫 單位：武漢亞洲心臟病醫(yī)院