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多種影像學診斷和臨床應用范文

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多種影像學診斷和臨床應用

1結(jié)果

超聲心動圖:2例提示降主動脈起始段迂曲、血流速度加快(其中1例合并主動脈瓣功能性二瓣化);2例提示右位主動脈弓;其余8例對主動脈描述為陰性。診斷準確率為0。X線平片:8例提示頭臂血管形態(tài)怪異,可見“雙側(cè)主動脈結(jié)”,即在胸部正位片上,胸鎖關(guān)節(jié)水平右側(cè)可見主動脈弓及其對氣管造成的局限性淺弧形壓跡,同層面左側(cè)也有一類似主動脈結(jié)樣的突起,但氣管左側(cè)無壓跡,降主動脈向內(nèi)收隱于心影內(nèi)(圖1A)。其余2例僅提示右位主動脈弓;2例結(jié)果陰性。診斷準確率為72.7%。MSCT:12例患者冠脈MSCT檢查中,9例為右位主動脈弓、1例為左位主動脈弓,呈憩室樣擴張;1例為不完整主動脈雙弓;1例為導管憩室。前10例患者左或右鎖骨下動脈異常起自主動脈弓降交界部,該處不同程度膨大、甚至為瘤樣擴張(圖1B),直徑約19.8~46.0mm(圖1C)。在9例右位主動脈弓患者中,左頸總動脈均異常起源于升主動脈中遠段,遠段向左上走行(圖1D),主動脈弓上由右至左依次發(fā)出右頸總動脈及右鎖骨下動脈(RSA);左鎖骨下動脈均起源于降主動脈上段。圖2A:MSCT定位像類似X線片高千伏攝影,白箭頭顯示“雙側(cè)主動脈結(jié)征”。圖2B~2D分別采用容積再現(xiàn)和冠狀位最大密度投影后處理技術(shù)顯示Kommerell憩室。1例主動脈雙弓患者,右弓粗大、左弓閉鎖,食管后主動脈呈憩室樣擴張。雙側(cè)左頸總動脈與左鎖骨下動脈呈鏡像排列、分別起源于左、右弓;閉鎖點位于左鎖骨下動脈遠段(圖3A~3C)。1例患者正常左弓左降,主動脈峽部呈錐形擴張(圖4)。3例主動脈憩室管壁輕度鈣化斑塊浸潤。12例患者中4例患者主動脈弓降部夾角變小。12例患者氣管均無狹窄;食道呈不同程度受壓改變表現(xiàn)為食道受壓變扁,部分輪廓不清晰,局部食道內(nèi)未見明顯氣體影。MSCT診斷準確率100.0%。

2討論

主動脈憩室,是先天性主動脈弓畸形的一種,因胚胎時期左或右第四對主動脈弓殘存,導致主動脈弓降部氣球樣擴張。絕大部分患者并存迷走鎖骨下動脈,主動脈弓、鎖骨下動脈與動脈導管(或韌帶)可形成完整或不完整的血管環(huán),少數(shù)患者頭臂動脈呈正常排列。本組病例中,除了1例主動脈雙弓的患者外,其余病例均并存迷走鎖骨下動脈。迷走鎖骨下動脈可位于食管的后面(80%),食管和氣管之間(15%)、以及氣管的后面(5%),因此該憩室的存在可出現(xiàn)不同程度的氣管、食管壓迫癥狀。Kommerell憩室為主動脈憩室的一種類型,占主動脈憩室的絕大多數(shù),從最初命名來說,當合并迷走鎖骨下動脈時,稱為Kommerell憩室更為恰當;其余當主動脈雙弓合并食管后主動脈憩室時,為一特殊類型的Kommerell憩室,如圖3A~3C,右弓粗大、左弓閉鎖,食管后主動脈呈憩室樣擴張,與文獻報道的一致。當主動脈峽部局部呈錐形或梭形膨凸(圖4),此類主動脈憩室稱為導管憩室更為恰當。據(jù)統(tǒng)計,Kommerell憩室并不少見,約占右弓畸形種類的60%,但文獻中報道的并不多,分析原因可能大多數(shù)憩室僅是輕度擴張,形成瘤樣擴張并不多見。我們結(jié)合文獻,推薦當擴張憩室的直徑與鎖骨下動脈近端直徑之比大于1.5時診斷Kommerell憩室,達到此標準被認為有臨床意義[1],可能會出現(xiàn)氣管、食管的壓迫癥狀及主動脈夾層。

本組患者中Kommerell憩室與LSA近端直徑之比約1.80~4.69。理論上該比值越大,壓迫癥狀約明顯,但本組患者癥狀并不完全符合此結(jié)論,分析原因可能與患者適應能力、敏感程度不同以及病例數(shù)偏小有關(guān),有待今后樣本量加大后再分析。從結(jié)果中可以看出,超聲心動圖檢查對于主動脈弓降部的觀察是困難的,這其中雖然與患者的體型、醫(yī)生的操作手法和經(jīng)驗有著密切的關(guān)系,但結(jié)果為“0”的診斷準確率說明了超聲心動圖不適合應用于心外大血管的檢查,常規(guī)X線平片有較特異性的征象,本組11例Kommerell憩室患者中,8例胸部平片均顯示雙側(cè)可見“主動脈結(jié)”,氣管主動脈弓壓跡僅位于右側(cè),而左側(cè)類似主動脈結(jié)樣突起,降主動脈位于脊柱右側(cè)(圖1A、2A)。結(jié)合MSCT圖像分析,右側(cè)氣管主動脈壓跡為真正的主動脈弓,左側(cè)“主動脈結(jié)”實則為膨大的主動脈憩室所致,導致出現(xiàn)“雙側(cè)主動脈結(jié)征”,這一點也可以從MSCT三維重建圖上清晰的解釋“雙主動脈結(jié)”出現(xiàn)的原因(圖1B、1D;圖2B、2D)。雖然本組病例樣本數(shù)量不大,但至少說明本組中約72.7%的患者有較特異性的X線平片表現(xiàn),相比超聲心動圖來說(12例中僅2例提示降主動脈上段迂曲或血流加速),X線平片檢查有著較高的敏感性。因此X線平片對Kommerell憩室有重要的提示性作用。但需警惕的是,上縱隔的腫瘤有時可出現(xiàn)類似“雙主動脈結(jié)”征,需要仔細鑒別。而MSCT運用最大密度投影,多平面重建以及容積再現(xiàn)可以完美展示主動脈弓降部的形態(tài),特別是后前位三維成像觀察,類似“雙頭蛇”改變,是Kommerell憩室的標志性診斷圖像。

主動脈憩室需與大動脈炎等結(jié)締組織疾患導致主動脈弓降部膨大鑒別,Kommerell憩室為先天性畸形,除了弓降部局限性擴張外,升主動脈、降主動脈及腹主動脈管腔規(guī)則;而結(jié)締組織疾病為系統(tǒng)性疾患,除了弓降部擴張外,余段大血管往往管腔不規(guī)則,管壁增厚,擴張與狹窄并存,而且分支血管如頭臂動脈、腹腔干、腸系膜上、下動脈等往往有1支或多支呈閉塞性改變。

相對其他的影像學檢查,超聲心動圖對心臟內(nèi)畸形,血流動力學檢查具有獨到的優(yōu)勢,而且方便、快捷無輻射,但它對大血管的檢查因探測角度,肺氣干擾等因素往往不夠清晰;心導管造影屬有創(chuàng)檢查,操作較復雜;MSCT檢查對主動脈弓憩室的診斷率高,同時可以明確有無合并主動脈夾層及心內(nèi)外其它畸形,這一點尤其重要。隨著年齡增長,膨大的Kommerell憩室也會出現(xiàn)粥樣硬化的病理過程,本組中有兩例出現(xiàn)憩室鈣化,同時在常年高血壓狀態(tài)下,主動脈憩室管徑會逐漸增加,臨床上公認的手術(shù)指征是Kommerell憩室直徑大于50mm,或有嚴重的壓迫癥狀,相對磁共振(MRI)來說,MSCT具有快速成像,圖像清晰優(yōu)勢,但X線輻射是其缺點,現(xiàn)階段高端多排MSCT通過低千伏、大螺距等技術(shù)改進,輻射劑量較以往有了極大降低。MRI成像速度較慢,分辨率不如MSCT,但MRI可以通過各種序列的掃描,得出血流動力學的參數(shù),加之沒有電離輻射,是一項非常有前景的檢查手段。主動脈憩室中,最多見的是Kommerell憩室,因其可能誘發(fā)主動脈夾層等嚴重并發(fā)癥應引起高度關(guān)注,MSCT既可為臨床早期診斷、治療提供依據(jù),又可避免誤診、誤治。其次,X線平片對Kommerell憩室往往有著重要的提示性診斷作用,兩者結(jié)合超聲檢查,對于主動脈憩室的診斷達到全面、準確的程度。

作者:李煒 孫慶軍 陶園 馬小靜 熊青峰 彭志遠 陳鑫 單位:武漢亞洲心臟病醫(yī)院

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