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一、控制呼吸與心外按壓的問題
心肺腦復蘇指南指出心外按壓和呼吸的頻率是30:2,并交替進行。當在手術室發生心跳驟停實施心肺腦復蘇時,麻醉科醫生首先會作的是緊急氣管插管,為了節約人手,通常會用麻醉機控制呼吸,同時實施心外按壓。但是這種方法并不可取。心外按壓時胸內壓較高,有效通氣減少,氣體交換下降,不利于心肺腦復蘇。因此建議手控通氣,通氣和心外按壓交替進行。
二、按壓幅度的問題
指南強調按壓幅度到5厘米。在手術室有血壓作指標時,維持有效的循環血壓應是心外按壓的唯一要求。應保持平均動脈壓60mmHg以上。
三、麻醉藥物使用的問題
在搶救的過程中,為了維持有效的循環血壓,擔心麻醉藥物會使血壓下降,麻醉醫生習慣性減淺麻醉,甚至停用麻醉。全麻藥物如異丙酚、依托咪酯、醚類吸入麻醉藥能使大腦的耗氧量顯著下降,延緩腦缺氧;肌肉的收縮會大量耗能,肌松藥物能避免因肌肉收縮造成的無效能量消耗,延緩機體缺氧,因此在有血壓監測,并保證有有效血壓的前提下,盡早麻醉藥物的使用非常必要。
四、血管活性藥物的應用
在指南中強調腎上腺素的使用,在一些既往存在心功能不全的病人和缺氧時間較長的病人,為了保持持續良好的心臟功能,非常必要持續應用腎上腺素。為了降低肺動脈壓和擴張冠脈血管,硝酸甘油等藥物的持續使用非常有益。
五、心臟灌注和心肌保護
維持有效的血壓是保證心臟有效灌注的基礎,缺氧會使心臟的舒張功能受損,大量縮血管藥物的應用,會使肺動脈壓急劇升高,甚至與動脈壓相當,或高于動脈壓。由于肺血管阻力的升高,在心外按壓的過程中血液通過肺進入左心的難度增加,這也可能是心臟復跳后再停跳的一個非常重要的因素。但指南中并沒有提及對肺高壓的治療。筆者認為在保證有效血壓的前提下,擴血管藥物特別是降低肺動脈壓和擴張冠脈血管藥物的盡早使用非常必要。
六、腦灌注和腦保護
指南指出,心肺復蘇的同時就應該進行腦保護,維持有效的腦灌注壓、降低顱內壓、減少腦耗氧量是腦保護的關鍵。一方面要維持有效的血壓,另一方面降低中心靜脈壓,心外按壓過程中,靜脈壓會很高,妨礙了腦血液回流,有效地心外按壓和降肺動脈壓會對降低中心靜脈壓取得非常好的效果。盡早甘露醇的使用對控制顱內壓非常有幫助,而且應該是快速而持續使用。筆者認為麻醉藥物的使用是手術室心肺腦復蘇腦保護中最有效的手段。