醫學院臨床實踐教學分析探討范文
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醫學教育是醫學院校的重要組成部分,其目標是培養高起點、高水平、發展后勁大的高級研究型醫學人才和高級臨床醫學人才[1]。臨床教學是醫學教育過程中一個非常重要的組成部分,臨床實踐教學質量的好壞與醫學人才的培養質量有著直接的關系,尤其是醫學院校教學醫院,不僅要承擔在校本科生的臨床教學工作,還要完成臨床醫學繼續教育和為其它醫院培養進修醫生的任務,起著教學示范和輻射作用。因此,醫學院校的辦學水平,很大程度上取決于教學醫院臨床實踐教學質量,也直接關系到21世紀醫學科學發展和高級醫學人才的培養。
1.1醫學教育的辦學模式
目前,醫學院校一般以本科教育為主,其教學醫院的醫療與臨床實踐教學并重。因此,醫學院校面臨著辦學目標從教學型向教學、科研并重型轉變;教學醫院面臨著從醫療、教學并重型向醫療、教學、科研并重的轉變。如何繼續發揮教學優勢和辦學特色,開拓創新,的確需要醫療衛生部門和學校在政策上給予支持,加快建立新的臨床醫學辦學模式。
1.2學校的政策導向
部分重點醫學院校明確提出了創建世界一流研究型大學的辦學目標。在向研究型大學邁進的過程中,必然以科研為先導,以學科建設為龍頭,強調以教學和科研“兩個中心”并重。但由于實踐教學的“軟性”和科研的“剛性”,往往“兩個中心”實際變成“一個中心”,科研和實踐教學顧此失彼。教學醫院的許多臨床教師自然也出現了重科研、輕教學的傾向,行醫之外,無心于實踐教學,其注意力往往集中于現行的晉升標準,把多出論文、多出科研成果當作自己成功的評判依據。
1.3教學醫院的管理體制
學校現行的教育管理體制雖然形成了“集中領導、分級管理”的模式,但是在實際管理中仍然具有顯著的集中領導協調難、分級管理放權難的特征。這種管理模式不僅表現在醫學院和教學醫院三者之間的關系上,而且還表現在政府主管部門、醫學院校及教學醫院之間的相互關系上。
1.4醫院必須接受醫療法規的約束
在《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》等法規頒布實施后,對醫師的權力、義務和醫療事故的認定等做出了明確的規定,但對實習生可以從事的醫療診療活動、書寫醫療文書的效用等未做出要求,使教學醫院和帶教老師在臨床實踐教學中感到茫然,嚴重地影響著醫療和教學質量。
1.5教學醫院臨床實踐教學面臨的困境與壓力
1.5.1社會不良風氣給醫院臨床實踐教學工作帶來了許多不利因素,影響了臨床實踐教學工作。其主要表現在以下幾個方面:(1)優良的帶教傳統在市場經濟條件下受到了一定的沖擊;(2)醫院科室各項工作都與經濟利益掛鉤,臨床實踐教學工作往往成為醫務人員的額外負擔;(3)醫院分科越來越細,高科技在醫學檢查中得到廣泛運用;(4)就醫難、住院難、醫療費用昂貴等因素,使病人離醫生越來越遠,醫患關系受到了一些不良因素的影響;(5)醫療體制改革后,病人的法律意識和保護意識不斷增強,不愿配合學生的實習工作,加上帶教醫師擔心學生造成的差錯而影響自己的聲譽和帶來不必要的麻煩,也不愿讓學生多動手。
1.5.2實習生在實習過程中發生的差錯一律由帶教醫師承擔:因為實習生是在上級醫師的指導下進行,但是,實習生處在學習階段,對體檢、操作都有一個從生疏到熟練的過程,容易出現因技術不熟練給病人增加痛苦等而受到投訴,致使教師不敢放手讓學生大膽地處治病人。
1.5.3病人對實習生看病不信任:由實習生問診、檢查、開處方,帶教醫師只是過目簽名,覺得看病名不副實,擔心被誤診或漏診。其次是認為實習生做過檢查后,帶教老師又將實習生做過的檢復一遍,且邊做邊講解,浪費了病人的時間。
1.5.4沒有嚴格、完善的考核評價標準體系:現階段尚缺乏一整套科學、系統的臨床教學效果評價體系。對于臨床帶教老師而言,臨床教學任務是一個“軟”任務,而科研工作卻成為考核教師及臨床醫師的主要標準。由于學校的人事政策沒有將臨床實踐教學工作成績作為職稱晉升的主要依據,從而嚴重影響了一些優秀的帶教教師參與臨床教學的積極性。臨床教學中實習生見得少、看的少、聽得少、動的少的情況較為突出,一些學生認為只要出科考試及格就行,在臨床實習過程中缺乏積極、認真、主動的態度。有些學生認為臨床技能、診療技術水平考核是難以量化的,對畢業考核影響不大,不必花費太多精力在臨床工作上,加之科室及有關部門對其進行經常性的監督、考核力度不夠,極大地影響了學習效果。
2臨床實踐教學的對策
2.1制定相應法規以保障臨床實踐教學
我國現行的各種醫療規章制度都未對醫學生可從事和承擔哪些診療工作做出具體的規定,在從事醫療活動范圍的問題上還很不規范[2]。不僅影響著教學和醫療質量,而且還決定著臨床實踐教學是否能在法律的保護下進行。因此,在保障患者權益和遵守醫療常規的前提下,衛生和教育主管部門應制訂對實習生的診療處置權、書寫醫療文書的法律效力等問題做出具體規定,保障臨床實踐教學工作合理合法地進行。
2.2踐行行醫準則以尊重病人權利
根據我們對在校醫學生的調查顯示:醫學生對醫學科技進展情況的興趣、對醫學模式轉變的了解以及對依法維護患者權益的態度分別為70∶20∶10[3]。因此,加強學生的醫學法學教育,在臨床實習工作中應尊重病人及其家屬,增強維護患者權益的法律意識,提高與病人交流的技巧和能力。
2.3明確醫患義務,正確處理醫療、教學、科研三者關系
目前,我國出臺了一系列有關加強醫療機構管理和臨床醫學教育管理的法規,賦予醫院有救死扶傷和教書育人兩個基本職能,完成醫療、教學、科研3項任務。教學醫院可以通過各種媒體,明確告知病人,醫院有從事教學、培養醫學人才的任務和義務,使患者知道來醫院就診也就需要承擔作為醫學生教學對象的可能與義務。同時明示病人,醫院在不影響病人病情、不損害病人利益的前提下從事教學工作。患者及其家屬要理解、配合與支持,從而減少非技術事故的醫療糾紛和法律糾紛。
2.3.1建立醫院臨床教學目標責任制:加強領導和建立組織結構是搞好臨床教學工作的基本前提[4]。為了加強對臨床教學的領導,應該把臨床教學工作列入醫院黨政負責人的主要任務目標,堅持院領導聽課制度,經常深入課堂、病房指導和檢查教學工作。經常研究如何搞好教書育人和提高臨床教學質量問題。建立院長(系主任)定期檢查臨床教學質量的制度,及時了解教與學的情況,解決存在的問題。
2.3.2增強帶教教師的臨床教學責任感:實踐表明,臨床帶教老師的責任感和積極性是做好臨床教學工作的重要保證[5]。因此,應該強化臨床教師(醫生)的教學意識,明確臨床教師的職責和工作范圍,逐步糾正部分臨床教師重醫療、輕教學、重科研、輕教學的思想傾向。把臨床教學工作作為教職工晉升晉職和崗位聘任的考核指標,臨床專職帶教教師的收入應與本科室同職稱的其他醫務人員相同或稍高。
2.4健全臨床教學管理實施系統
2.4.1加強臨床教研室建設:健全的臨床教研室組織對于組織教師、發揮集體力量,加強教學與科研工作起了積極作用。因此,要加強對臨床教研室的領導,充分發揮教研室的作用。教研室主任必須由教學意識強、學術水平高、有一定組織協調能力的教授或主任醫師擔任。
2.4.2加強對臨床實踐教學質量的監控:
(1)加強臨床帶教老師實踐教學質量控制。堅持以“學生為主體,教師為主導”的原則,對授課教師進行公正的評價,對優秀教師要有切實可行的激勵政策。要把教學意識強、教學效果好、學術水平高的教師放到教學第一線。要由主治醫師或具有3年以上臨床工作經驗的住院醫師帶課實習和畢業實習,并將此作為醫院教學工作考核條件之一。
(2)加強實習生病例書寫質量的控制:病歷是臨床實習生必須著重練習的重要基本功,它能真實地反映實習生的實習質量和帶教教師的臨床教學水平。必須采取相應措施,強化對病歷書寫的督促和檢查。
(3)加強基本知識、基本理論、基本技能的考核:目前,臨床基本操作教學中經常出現盲目性、隨意性和缺乏理論指導等弊端[6]。因此,在臨床教學過程中,教師必須引導學生掌握和運用知識完成臨床實踐任務的能力。學生的臨床基本技能必須進行嚴格訓練并通過出科考核。
(4)制定臨床醫師帶教規范:由于先基礎后臨床再實習“三階段”的教學方法,醫學生基礎學習階段基本技能訓練較少,進入臨床學習后,時間非常緊張。臨床帶教老師不僅要教技能,更要帶思想、帶作風,關心學生實習期間的思想和進步[7]。
(5)嚴格規范出科考試:出科考試是控制臨床實習質量諸多環節中重要一環,是對學生臨床學習效果的一種測量,從數量和質量上保證臨床帶教實習任務的落實和完成,也是督促學生努力學習的一種行之有效的方法。出科考試內容包括:醫德醫風、理論知識、臨床實踐技能、獲取信息的能力、臨床思維和創新能力等方面的實習評分,要求理論與實踐相結合,防止出科考試走過場。
2.5先行能力訓練、后到臨床實習
2.5.1利用虛擬病人:在美國,為了提高醫學生的操作技能、減少醫療事故,開發出一種新的手術模擬技術,它使醫學院的學生先在虛擬手術室里反復進行操作,直到手術技術達到純熟的地步再給真病人開刀,這項技術提供的虛擬人體器官和組織感覺跟真的一樣。我國科學家已向國家提出了“虛擬中國人”計劃,該計劃已于2001年列入“國家863”指導目錄。可喜的是,作為“虛擬中國人”計劃最重要的前期項目,已研制出了體內臟器清晰可見、皮膚彈性和質感與真人幾乎一模一樣的女仿真病人[8]。不久可供學生實習前進行操作練習。
2.5.2培訓標準化病人:標準化病人又稱模擬病人。它通過臨床環境的逼真模擬,以能復制的方式準確表現實際的病人,直到替代部分病人的作用,在美國和加拿大70%的醫學院不同程度地使用了這種病人教學。我國的浙江大學醫學院、四川大學醫學中心和九江醫學專科學校在美國中華醫學基金會的資助下,建立標準化病人的技術合作項目,從最初的用于診斷學的問診、整體體格檢查教學至現在擴展到內、外、婦、兒、神經、五官等臨床各項基本技能,彌補了臨床病例不足及因特殊病人、隱秘部位的實體檢查,培養醫學生的臨床實踐技能。
2.5.3“模擬診療”:用較典型或較完善的病例作為診療對象,臨床教師以病人的身份向學生提供病情,同時又向學生提供有關的問題,學生主要以臨床醫生的身份模擬診療該“病人”,同時回答教師(病人)提出的各種問題。因這種方法不用住院病人,而是用精選出的典型真實的病例(資料)進行模擬診療,克服了選用住院病人對學習和考核的不利影響,不但使考核客觀公正,更重要的是可幫助實習醫生確立診療思維程序,培養實習醫生獨立的工作能力[9]。
2.5.4開發虛擬醫院:充分發揮我院數字化教學的優勢,采用虛擬現實技術,把真實醫院的環境特征忠實地體現在學習環境中,供師生隨意進行學習、輔導和仿真操作等活動,以彌補臨床病例病種的不足,尤其是對某些特殊病人的診療實習。學生在實習前通過對“一般病人”和“特殊病人”進行診療,對虛擬病人進行手術操作等全方位的反復訓練,使其進入臨床實習前就已練就了準醫生的能力,能對疾病作出正確的診斷,具有嫻熟的操作技術,臨床實習工作就會一蹴而就,不但實習質量大為提高,而且還可得到患者的充分信賴,有利于醫院臨床實踐教學工作的順利進行。
