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農(nóng)民工是我國(guó)最主要的流動(dòng)人口，其社會(huì)保障問(wèn)題，尤其是農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題，日益成為社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)。農(nóng)民工為城鄉(xiāng)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，而自身則日益“邊緣化”，身份無(wú)法得到認(rèn)同。筆者通過(guò)了解近年來(lái)農(nóng)民工的社會(huì)保障的狀況，以醫(yī)療保障為切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工的醫(yī)療保障存在著許多突出的問(wèn)題，這些問(wèn)題如果不加以妥善解決，必將影響到農(nóng)民工的工作生活，甚至危及社會(huì)穩(wěn)定。
一、農(nóng)民工是一個(gè)特殊群體
農(nóng)民工指的是從農(nóng)村進(jìn)入城市從事非農(nóng)職業(yè)，但仍然是有農(nóng)村戶口的勞動(dòng)者，是我國(guó)城市化進(jìn)程中出現(xiàn)的具有“農(nóng)村人”和“城市人”雙重身份的特殊群體。農(nóng)民工這一特殊群體呈現(xiàn)出明顯的三大特征：首先，農(nóng)民工的數(shù)量大，且增長(zhǎng)很快。據(jù)估計(jì)這一群體目前有9000萬(wàn)人，并且還以每年500萬(wàn)人的速度在增長(zhǎng)。其次，農(nóng)民工的身份特殊地位尷尬。他們離開土地和居住地，背井離鄉(xiāng)在城市從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，不同于傳統(tǒng)的真正意義上的農(nóng)民，兩者之間的隔閡日益加深。但是由于傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元的經(jīng)濟(jì)體制和戶籍制度，他們又有別于傳統(tǒng)的城市勞動(dòng)者。也正是由于這一點(diǎn)，他們被排斥在包括醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)福利等面向城市居民的社會(huì)保障之外。再次，絕大多數(shù)農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)，未來(lái)具有明顯的不確定性。他們中的絕大多數(shù)從事低技能和體力型的勞動(dòng)，工作地點(diǎn)和工作崗位都很不穩(wěn)定，處于頻繁的流動(dòng)之中，他們的未來(lái)具有很大的不確定性。
農(nóng)民工群體的構(gòu)成成分比較復(fù)雜，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展演變，其內(nèi)部發(fā)生了分化，主要有三大類：第一類是長(zhǎng)期在城市工作，有著相對(duì)穩(wěn)定的職業(yè)、住所和收入來(lái)源。這部分人實(shí)際上已經(jīng)是市民，除了沒有城市戶籍外，他們與城鎮(zhèn)居民沒有本質(zhì)上的不同。這種職業(yè)身份的改變使他們不可能再回到農(nóng)村去做農(nóng)民，應(yīng)當(dāng)通過(guò)制度改革，將他們?nèi)谌氤鞘小Ｋ麄兊尼t(yī)療保障也應(yīng)當(dāng)納入到城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障體系。第二類是農(nóng)閑時(shí)候外出打工，農(nóng)忙時(shí)節(jié)回家種地的農(nóng)民工，也可以稱為季節(jié)工。他們本質(zhì)上還是農(nóng)民，只是農(nóng)閑時(shí)外出打工，需要的是現(xiàn)金，進(jìn)入城市打工的目的是為了改善在農(nóng)村的生活。他們所需要的醫(yī)療保障與已經(jīng)城市化的農(nóng)民工是完全不一樣的。第三類是占農(nóng)民工大多數(shù)的流動(dòng)打工者，即無(wú)相對(duì)穩(wěn)定的住所也無(wú)穩(wěn)定的職業(yè)，經(jīng)常處于流動(dòng)之中，從一個(gè)城市向另一個(gè)城市流動(dòng)，從一個(gè)工作崗位向另一個(gè)工作崗位流動(dòng)。隨著時(shí)間的推移和工作技能的提高，他們中的一部分會(huì)向第一類轉(zhuǎn)變，另一部分則會(huì)回到農(nóng)村成為第二類農(nóng)民工，也就是季節(jié)工。
二、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀
目前，我國(guó)農(nóng)民工的健康狀況已經(jīng)到了令人擔(dān)憂的地步。一些企業(yè)片面追求發(fā)展速度，卻忽視農(nóng)民工的身體健康，導(dǎo)致工傷事故不斷，農(nóng)民工的健康狀況持續(xù)下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)3000萬(wàn)的建筑工人，農(nóng)民工約占80％。而山東建設(shè)廳的一份資料顯示，建筑施工傷亡的事故中90％是農(nóng)民工。我國(guó)有50多萬(wàn)個(gè)廠礦存在不同程度的職業(yè)危害，接觸職業(yè)危害的勞動(dòng)者在2500萬(wàn)以上，其中80％以上的一線職工是農(nóng)民工。由于用人單位往往不和農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同，也就無(wú)法獲得各項(xiàng)針對(duì)職業(yè)危害的補(bǔ)貼，這些職業(yè)危害有的在短期內(nèi)還看不出對(duì)身體的傷害，但是就長(zhǎng)期而言危害是極大的。缺乏相應(yīng)的危害補(bǔ)貼和基本的醫(yī)療保障，日后給農(nóng)民工帶來(lái)的損失和傷害也是難以估算的。
同時(shí)，農(nóng)民工缺乏應(yīng)有的基本醫(yī)療保障。農(nóng)民工幾乎包攬了城市里所有最臟最累和最危險(xiǎn)的工作，從這個(gè)角度看，農(nóng)民工是最需要醫(yī)療保障的群體，但是這個(gè)最需要醫(yī)療保障的群體卻幾乎得不到任何的醫(yī)療保障。在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療剛剛起步還處于試點(diǎn)階段，在城市他們是“邊緣人”無(wú)法融入城市，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。他們?cè)獾郊膊〉那謹(jǐn)_時(shí)，不能及時(shí)就醫(yī)，病情被拖延。據(jù)2000年在北京的一份問(wèn)卷調(diào)查顯示，36.4％的農(nóng)民工生過(guò)病，13.5％的農(nóng)民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人沒有花錢看病，而是硬挺過(guò)來(lái)，花錢看病的人均支出是885.46元，就業(yè)單位為他們看病的平均支出僅為72.3元，不足實(shí)際看病支出的1/12。
我國(guó)城市各大醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用一直居高不下，平常即使是感冒之類的普通小病到了醫(yī)院也要花費(fèi)幾十元，更不必說(shuō)一些大病，如此高額支出對(duì)于收入普遍較低的農(nóng)民工來(lái)說(shuō)根本無(wú)法承受。因此，為了節(jié)約開支，許多人平常生病只能靠自己挺過(guò)去，如果得了重大的病，農(nóng)民工多年打工的儲(chǔ)蓄還不夠支付醫(yī)療費(fèi)，因病致貧和因病返貧現(xiàn)象在農(nóng)民工中還時(shí)有發(fā)生。
三、構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系對(duì)策
農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，而自身卻得不到應(yīng)有的社會(huì)認(rèn)同，基本利益得不到維護(hù)。建立覆蓋全體公民的社會(huì)保障體系是國(guó)家和政府的責(zé)任，農(nóng)民工是我們國(guó)家的一分子，不是二等公民，他們理應(yīng)享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展為每個(gè)公民帶來(lái)的各種保障和福利。目前的重中之重是要維護(hù)農(nóng)民工的健康，為農(nóng)民工提供適合他們自身特點(diǎn)的醫(yī)療保障。
首先，用法律的手段維護(hù)農(nóng)民工的基本權(quán)益。全國(guó)人大已經(jīng)將農(nóng)民權(quán)益保護(hù)列入立法規(guī)劃，但更重要的是要消除現(xiàn)行法制在其執(zhí)行過(guò)程中的歧視現(xiàn)象。如《勞動(dòng)法》就并非只是城市勞動(dòng)法，而是全國(guó)勞動(dòng)法，法律中并未分出城市職工和農(nóng)民工，但是在執(zhí)行過(guò)程中往往只是用于城市勞動(dòng)者而不能起到保護(hù)農(nóng)民工權(quán)益的作用。這種歧視現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)遭到強(qiáng)烈制止，同時(shí)要確立對(duì)執(zhí)法過(guò)程中的歧視現(xiàn)象的制裁機(jī)制。在實(shí)際操作過(guò)程中，農(nóng)民工應(yīng)當(dāng)與用人單位簽訂勞動(dòng)合同，只有簽訂了勞動(dòng)合同，農(nóng)民工才能有效地維護(hù)自身的利益，在發(fā)生勞資糾紛時(shí)才不至于處于被動(dòng)局面。另一方面，有必要制定專門的法律、法規(guī)，保護(hù)農(nóng)民工的基本權(quán)益。
第二，針對(duì)不同農(nóng)民工群體的特殊情況制定相應(yīng)的政策。前文中已經(jīng)提到，第一類農(nóng)民工有穩(wěn)定的住所、穩(wěn)定的工作和穩(wěn)定的收入來(lái)源，除了沒有城市戶籍他們與城市人無(wú)異。針對(duì)這一類已經(jīng)城市化的農(nóng)民工，搞臨時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)是不理性的，他們是城市產(chǎn)業(yè)工人的一部分，成本最低的辦法是通過(guò)戶籍制度將他們納入城市的基本醫(yī)療保障范疇，享有同城鎮(zhèn)企業(yè)職工相同的醫(yī)療待遇。
季節(jié)性的農(nóng)民工只有農(nóng)閑時(shí)才外出打工，平時(shí)大部分時(shí)間呆在農(nóng)村，針對(duì)這一情況，應(yīng)當(dāng)將他們納入正在籌建的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。通過(guò)推廣和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是這一部分人在農(nóng)村享受到基本的醫(yī)療保障。這樣既可以使他們通過(guò)外出打工增加收入又可以得到醫(yī)療保障，免除了后顧之憂。
對(duì)于流動(dòng)性的農(nóng)民工，制定相應(yīng)的政策是比較困難的，但是筆者認(rèn)為可以通過(guò)以下幾種途徑暫時(shí)緩解這一問(wèn)題。第一種途徑是通過(guò)政府引導(dǎo)建立過(guò)渡性的互助的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。通過(guò)農(nóng)民工繳費(fèi)、財(cái)政撥款和社會(huì)募捐等方式形成一筆資金，用于農(nóng)民工的大病統(tǒng)籌。第二種途徑是發(fā)展社會(huì)化的醫(yī)療救助事業(yè)，比如慈善事業(yè)，特殊情況下可以給農(nóng)民工一些補(bǔ)償，另外各個(gè)城市都在發(fā)展面向市民的醫(yī)療救助，在經(jīng)濟(jì)允許的條件下，可以對(duì)農(nóng)民工開一個(gè)口子。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展農(nóng)民工必將融入城市產(chǎn)業(yè)工人，成為城市居民。因此，在設(shè)計(jì)農(nóng)民工醫(yī)療保障時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的接軌。
第三，農(nóng)民工醫(yī)療資金的籌集應(yīng)當(dāng)由用人單位、政府和農(nóng)民工個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)。首先用人單位理應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。農(nóng)民工在企業(yè)干的都是最臟、最累、最苦、最危險(xiǎn)的工作，為企業(yè)的發(fā)展做出了直接的貢獻(xiàn)，企業(yè)無(wú)論是從道德上還是從法律上都應(yīng)該為農(nóng)民工的醫(yī)療保障承擔(dān)一部分責(zé)任。具體而言，企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照農(nóng)民工工資的一定比例為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其次，國(guó)家財(cái)政予以支持。農(nóng)民工作為社會(huì)的一分子，有權(quán)享受國(guó)家的社會(huì)保障，作為國(guó)家為每一位公民提供必要的社會(huì)保障是其義不容辭的責(zé)任。每每提到國(guó)家支持多為政策支持，當(dāng)然政策支持是必不可少的，但目前更缺乏的是資金。在當(dāng)前城市社會(huì)保障體系日漸完善的情況下，國(guó)家應(yīng)當(dāng)將關(guān)注的重點(diǎn)適當(dāng)向農(nóng)村、農(nóng)民和農(nóng)民工轉(zhuǎn)移，給予他們更高的優(yōu)先權(quán)。
最后，農(nóng)民工自己要承擔(dān)一部分負(fù)擔(dān)。農(nóng)民工應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變觀念，培養(yǎng)保險(xiǎn)意識(shí)，按一定比例繳納保險(xiǎn)金，負(fù)擔(dān)不宜過(guò)重。目前農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平不宜太高，能夠滿足基本醫(yī)療需求即可，籌集到的資金更多的是用于農(nóng)民工的大病統(tǒng)籌，金額較小的門診費(fèi)用仍由農(nóng)民工自己承擔(dān)。這樣一方面繳費(fèi)較少，容易被農(nóng)民工接納，另一方面有利于緩解農(nóng)民工因病致貧和因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。