顯微外科舌再造術評價范文

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采用顯微外科技術行舌再造術，不論在修復方法上，還是在開展這一技術的廣度和深度上，以及神經肌肉生理的基礎探究上，近20年來已有了長足的進步。隨著人們對生存質量熟悉的提高，對手術療效賦予了更高的要求，如何進一步改進和提高使之更接近于固有舌的功能，這是今后亟待解決的新問題，也是一種挑戰。如何對舌再造術功能恢復做出客觀評價，本文從臨床評價和和之有關新問題加以評述，以期對功能性舌再造術有一個新的熟悉，并使之更臻完善。

一、顯微外科在舌再造術中的地位和價值

顯微外科技術的發展和引進，使過去認為舌癌術后和口內大面積缺損無法修復成為可能，使夢寐以求舌癌根治后立即修復舌體外形和恢復功能變成現實，這一歷史性突破性進展，顯示顯微外科在舌再造等方面處于重要地位，從舌再造術修復術式的演變和目前狀況可清楚地看到應用顯微外科的價值。

理想的舌再造，除恢復舌固有的外形和體積外，還應具有運動和感覺兩種功能。回顧修復術式的演變和目前狀況，大致經歷了以下4個階段［1－8］摘要：①創面覆蓋和鄰近帶蒂組織瓣應用階段；②吻合血管的游離皮瓣和肌皮瓣應用階段；③鄰近和遠位帶蒂軸型肌皮瓣應用階段；④移植肌神經再支配和剩余舌組織動力性恢復的應用階段。

目前所謂“功能性（或動力性）舌再造”，在移植肌神經再支配和剩余舌組織動力性恢復方面，越來越受到關注，是難點所在，也是今后的主攻方向。

曾有一些所謂“動力性舌再造術”報道，但移植肌的動力性恢復并不滿足，或只能在某種程度上減輕移植肌的遠期萎縮。由于移植肌的支配神經不是支配舌肌的舌下神經，因此更不會產生和剩余舌一致的運動功能。這就為保留剩余舌組織和其功能性恢復提供了依據。最近探究表明［9］，舌下神經和舌神經有聯系，這些聯系發生在舌神經進入到舌內肌之后最初3cm處。作者在獼猴實驗中也得到了證實。

二、舌再造術功能的臨床評價

1.影響舌功能恢復的有關因素

（1）舌缺損分類摘要：目前對舌缺損尚無統一的分類，舌體缺損分類可直接影響舌功能恢復的程度。

（2）舌體缺損范圍和舌剩余組織量摘要：直接影響舌修復后的功能質量。如何盡多地保留舌組織，以及如何恢復剩余舌組織的功能，是目前尚未解決和正在探究的課題。

（3）伴有鄰近組織缺損摘要：伴有舌根、咽側、口底，尤其是頜骨缺損，術后的功能恢復更加困難。

（4）修復術式摘要：同一缺損類型采用不同的修復方法，在功能的恢復上會產生不同的效果。

2.臨床評價范圍和標準

從長期的觀察和臨床實踐，應包括以下內容。

（1）再造舌體積摘要：臨床實踐證實，再造舌體積大小較舌體外形更加重要。舌體稍小，影響不大，過大反而可影響舌體運動。

（2）再造舌外形摘要：舌尖外形有助于發音，舌體外形在語音功能上功能不明顯。

（3）吞咽功能摘要：舌缺損可造成誤吸率上升，舌根切除后更系如此。殘留舌根量多少和吞咽功能呈正相關。吞咽功能恢復程度常以進食情況作為評定標準，如正常（能吃普通飲食），一般（能吃半流質），較差（需改變體位方能完成吞咽動作）等。

（4）語言功能摘要：語言功能以優良（說話可完全聽懂），中等（說話可大部分聽懂），較差（說話僅部分聽懂）等進行評定。

（5）感覺功能摘要：再造舌不論采用皮瓣或肌皮瓣修復，因修復的組織為皮扶均無感覺功能。如修復舌缺損同時行神經移植，皮瓣感覺功能多在6月以后恢復。

（6）移植皮瓣色質變化摘要：再造舌質地早期豐滿，稍硬，以后逐漸柔軟，2年以后多數病例皮瓣變薄。就前臂皮瓣而言，對10年以上半舌再造病例觀察［2］，移植皮瓣有的較健側稍低，有的持平，未見有高出于健側舌體平面。

（7）移植皮瓣粘膜化摘要：口內皮瓣移植后皮膚成分的變化和轉歸，過去認為皮膚變薄，柔軟系粘膜化，純屬從臨床形態上推測和誤解。從國外［10］和作者［2］觀察和探究證實；結論認為只要有表皮存在，真皮和真皮下組織就不會發生變化。

（8）移植皮瓣毛發生長摘要：舌再造術后早期發現毛發生長活躍，且較粗大。隨著皮瓣長期涎液浸漬，食物磨擦，術后1年鏡檢，發現真皮表面有角質層，部分角質已脫屑，表皮內可見有毛囊和汗腺，皮下小的毛細血管增生擴張。10年以上病例，未發現皮瓣上有毛發存留［2］。

（9）移植皮瓣微循環恢復摘要：對10年以上5例用球結膜微循環檢測儀［2］，直接對再造舌（皮瓣）和健側舌（正常粘膜）進行觀測，結果發現摘要：健側乳頭中微循環多為花瓣樣，有2／10是柵欄形，略呈淤滯，流態是粒流，和正常舌微循環觀察相似。而再造舌顯微鏡檢未見乳頭，管袢頂尖循環形態和腕部供皮區相似。

（10）移植皮瓣味覺功能摘要：因各類皮瓣均系皮膚，其上無味蕾，故目前多不主張把味覺功能作為再造舌的評價標準。

3.臨床評價方法

有關舌再造術效果的評價方法［11～14］已有不少報道。已開始應用新的技術，以期獲得客觀的定量化資料，但需非凡設備，有些尚在探索之中?？陀^評價結合患者意見綜合評價，因有直觀、簡便等優點，目前仍被采用。

（1）Rentschler語言測聽法摘要：即朗讀詞匯（3分），語句（2.5分），物體描述（每段5分），共50分。

（2）Michiwaki法摘要：用100個日語音節評分法，評價術后語言功能。

（3）百分制綜合評價法［2］摘要：包括形態30分（靜態10分，動態分20分），功能70分（語言30分，咀嚼吞咽30分，感覺10分）。兩個部分每一項又分數級標準，進行綜合評價。

（4）Haribbakti法摘要：根據患者全身健康狀況、食物攝入、口腔容納能力、咀嚼、語言、吞咽、舌的活動、肩頸功能恢復情況等，進行綜合評價。每一項又分數級評分，最后將結果和正常人進行比較。

（5）Hamlet法摘要：對舌運動用視屏熒光鏡檢查和正常人對比。

（6）舌部肌電和吞咽壓測定［12］摘要：肌電分析是在舌背表面作肌電測定，計算肌電積分值，作肌電功能率譜分析。吞咽壓測定是先將測壓囊中注滿蒸餾水，并和壓力傳感器相連，再將液囊置于舌背上，囑試者輕輕閉口，作2～3次吞咽運動，記錄最大吞咽壓數值。

（7）口腔氣流壓檢測［14］摘要：術前、術后用氣流壓計算機分析系統檢測，以觀察口腔氣流壓變化。

（8）開發“口腔病理語言識別系統”計算機軟件（簡稱LPCFFT），結合耳聽法，評價語言功能恢復狀況，用于舌再造術效果評價。

4.遠期的綜合評價

首先，舌再造術后功能效果優劣的評價，應著眼于遠期觀察，綜合加以考慮摘要：①因為術后早期受瘢痕牽拉，再造組織尚不能充分發揮真正功能；②舌屬于多功能性器官，除發音外，尚應包括咀嚼、吞咽、感覺等多種功能；③舌體積和解剖外形恢復；④再造舌組織變化等多方面綜合考慮。

其次，檢測方法應力求簡便、客觀、正確，便于推廣。

作者認為，舌再造術的臨床評價，不應單看語言功能，應著眼于形態和功能遠期的綜合評價。以百分制綜合評價法和Haribbakti法為宜。

三、今后努力方向

1.功能性舌再造術術式的選擇

根據舌缺損分類，選擇合理的相應術式應進行深入探究。目前舌再造術術式有以下幾種摘要：如移植肌固有的運動神經的帶蒂轉移（如胸大肌帶蒂肌皮瓣轉移等），舌下神經和移植肌肌皮瓣固有運動神經吻合（如游離闊筋膜張肌皮瓣等），舌下神經或舌下神經肌肉蒂植入或移植于肌皮瓣內（如胸鎖乳突肌皮瓣等）和剩余舌內肌的保留和動力性恢復［15］。

2.功能性舌再造術和神經再支配的探究

舌功能性重建的關鍵是使舌肌、移植肌及皮膚能重獲神經再支配。但迄今為止，在臨床探究中尚未發現令人信服的移植肌舌下神經再支配的確切報道。因此，重建舌內肌的動力功能是功能性舌再造術探究的前緣領域。

3.味覺功能恢復的探索和探究

味覺功能恢復的探究尚處于空白階段。作者在手術方法設計時，在根治性切除癌瘤同時，盡量多保存舌背粘膜，對保存味覺功能收到一定效果。

4.重視患者的生存質量和美容效果

手術設計應重視根除癌灶和盡量保存正常組織結合，顯露術區和保存面部組織結構結合。

5.重視術后功能的康復練習。