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1手術(shù)方法
氣管插管全麻后取仰位，頭后仰30°，一般選擇經(jīng)右側(cè)鼻孔入路。在手術(shù)顯微鏡下，鼻窺鏡沿著鼻中隔滑入，在離蝶竇前壁約2cm處撐開，顯露鼻中隔根部黏膜，弧形切開鼻中隔根部黏膜2cm并外側(cè)分開，繼撐開鼻窺鏡，離斷骨性鼻中隔，將骨性鼻中隔及左側(cè)鼻黏膜推向左側(cè)，顯露蝶竇前壁，或鼻中隔軟骨與骨性交界區(qū)切開黏膜，推開鼻中隔軟骨，在骨性鼻中隔的兩側(cè)分離鼻中隔黏膜，并切除骨性鼻中隔，到達(dá)蝶竇。以蝶嵴為中線標(biāo)志，找出兩側(cè)蝶竇開口，以兩蝶竇開口連線為上界，咬骨鉗切開蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇，用小骨鑿打開鞍底，形成直經(jīng)約15mm左右的骨窗，穿刺鞍底硬腦膜，回吸無動(dòng)脈血，“十”子切開鞍底硬膜，電凝邊緣止血，用刮圈和吸引器小心地切除腫瘤，對(duì)向鞍上發(fā)展的大、中型腫瘤，先切除鞍內(nèi)部分，待殘余腫瘤組織下陷入鞍內(nèi)后再切除。仔細(xì)止血，瘤腔內(nèi)填塞明膠海綿及止血紗，去除鼻窺器，將鼻中隔和黏膜復(fù)位，鼻腔堵塞凡士林紗條。
2結(jié)果
本組病例腫瘤全切除14例，次全切5例，部分切除2例，術(shù)后復(fù)查垂體激素。術(shù)前血泌乳素增高并伴有停經(jīng)、泌乳患者術(shù)后泌乳素明顯下降并恢復(fù)月經(jīng)，2例生長激素增高者1例降至正常，另1例生長激素水平較前下降，肢端肥大的相關(guān)癥狀均有所改善，12例術(shù)前有視力、視野異常者，術(shù)后亦均有不同程度的改善。2例腫瘤質(zhì)地較韌，僅行部分切除，再次經(jīng)開顱手術(shù)切除；15例術(shù)后有尿崩癥，經(jīng)肌注垂體后葉素或口服彌凝等治療后恢復(fù)正常；1例海綿間竇出血經(jīng)止血后完成手術(shù)。無手術(shù)致殘及死亡病例。
3討論
手術(shù)入路選擇的要點(diǎn)：合理把握單鼻經(jīng)蝶入路的適用情況是手術(shù)成功的必要條件。顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤是目前發(fā)展的趨勢(shì)，為保證手術(shù)療效，以下幾種情況術(shù)前要引起足夠的重視：（1）鼻孔較小，鼻腔有炎癥或副鼻竇炎；（2）蝶竇發(fā)育不良；（3）瘤體主體在鞍上或侵及海綿竇者；（4）影像學(xué)提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌者；（5）有凝血功能障礙者及海綿間竇較發(fā)達(dá)者。值得關(guān)注的是腫瘤的質(zhì)地，質(zhì)地堅(jiān)韌的腫瘤，經(jīng)蝶入路不僅不能全切腫瘤及解除占位效應(yīng)，還可造成嚴(yán)重并發(fā)癥。影像學(xué)MRIT2加權(quán)像為等信號(hào)或低信號(hào)，提示質(zhì)地較韌，可作為入路選擇參考。本組有兩例1例腫瘤侵及鞍上，1例侵及海綿竇，且腫瘤質(zhì)地較韌；經(jīng)蝶手術(shù)僅部分切除腫瘤，后又經(jīng)顱再次手術(shù)。手術(shù)操作技巧：熟悉解剖標(biāo)志對(duì)術(shù)中定位尤顯重要，我們體會(huì)上、中、下鼻甲，蝶篩隱窩，蝶竇開口、鞍底隆起等，是手術(shù)入路應(yīng)掌握的關(guān)鍵標(biāo)志。細(xì)致輕柔的顯微手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。（1）蝶竇前壁的辨認(rèn)：常規(guī)蝶竇前、上端兩側(cè)可見蝶竇開口，中線以蝶脊為標(biāo)志。有時(shí)蝶脊中線定位標(biāo)志不明顯，要結(jié)合蝶竇開口、蝶脊、篩骨垂直板及骨性鼻中隔斷端位置判定中線；結(jié)合影像學(xué)資料綜合考慮，必要時(shí)采用X線或神經(jīng)導(dǎo)航定位。（2）鞍底打開：鞍底一般為一弧形結(jié)構(gòu)，一般來說“乳頭狀隆起”是鞍底標(biāo)志，上界不可超過鞍結(jié)節(jié)，避免進(jìn)入鞍上池或損傷鞍隔根部的海綿間竇，造成難以修補(bǔ)的腦脊液漏或大出血。（3）海綿間竇的處理：術(shù)前術(shù)中正確評(píng)估和處理異常擴(kuò)大海綿間竇也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。打開鞍底注意辨認(rèn)硬膜色澤，硬膜有橫行或網(wǎng)狀的蘭色結(jié)構(gòu)為海綿間竇，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)仔細(xì)充分作好評(píng)估，切開硬膜前用電凝灼硬膜，切開后可用彎頭電凝器電凝止血，并止血紗壓迫止血，大的海綿間竇出血洶涌，應(yīng)壓迫止血后停止經(jīng)蝶手術(shù)，改其他入路手術(shù)。本組1例經(jīng)處理后完成手術(shù)。（4）腫瘤切除：按照后、兩側(cè)、前為序，術(shù)中要仔細(xì)辨認(rèn)下陷的鞍隔，不要隨意用鉗取腫瘤，以免損傷蛛網(wǎng)膜發(fā)生腦脊液漏，一旦發(fā)生腦脊液漏，可用明膠海綿生物膠修補(bǔ)；腫瘤較大質(zhì)地松軟，術(shù)中可采用呼吸末正壓通氣增加顱內(nèi)壓的方式使腫瘤落入手術(shù)野以達(dá)到腫瘤全切或次全切除；腫瘤較韌、出血較多，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，以免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本組3例，2例再次經(jīng)額手術(shù)，1例輔以放療。（5）鞍底處理：術(shù)畢常規(guī)采用醫(yī)用明膠海綿及生物膠填塞鞍內(nèi)殘腔，不易太多，以避免壓迫癥狀，影響視力、下丘腦功能。如有腦脊液漏，蛛網(wǎng)膜有破口，應(yīng)用脂肪、明膠海綿、醫(yī)用生物膠多層封堵，以防腦脊液漏。（本文來自于《青島醫(yī)藥衛(wèi)生》雜志。《青島醫(yī)藥衛(wèi)生》雜志簡介詳見.）
作者：許興徐義昌趙昌平單位：安徽省宣城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科