腹腔鏡與手術治療的比較范文

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一、方法

1．手術方法:(1)腹腔鏡組:患者取平臥位，采用全身麻醉。左側腹部縱行3個操作孔，建立氣腹并置入直徑為0.5～1.2cm的Trocar。中間置入鏡頭，另外2個置入超聲刀和抓鉗，分離粘連于疝囊的大網膜和腸管，還納疝內容物。確定疝環大小并選取適當大小防粘連補片(疝補片邊緣將超過疝孔3～5cm)。預先在補片四周留置懸吊固定縫線，將補片卷成煙卷狀送入腹腔，展開補片鋪平，補片的聚丙烯毛糙面對腹壁，防粘連光面正對腹腔內組織，應用懸吊加螺旋釘相結合的方法將補片固定到前腹壁上，縫合切口。(2)開放組:患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。切口采用橫行或縱行繞臍弧形切口。依次切開皮膚，皮下組織及疝囊，還納疝內容物，分離腹腔粘連，分離至疝環外3～5cm。選取適當大小聚丙烯補片，將補片放置于腹直肌后鞘與腹膜之間并與周圍組織縫合固定。檢查有無活動性出血，留置引流管，間斷縫合皮下組織和皮膚。引流管接負壓吸引裝置，放置48～72h。二組患者手術后均常規給予腹帶加壓包扎，避免發生積液，應用抗生素3～5d，出院后建議患者繼續應用腹帶3個月。比較二組患者手術時間、住院時間、手術費用、術后疼痛時間、術后并發癥以及術后復發率。

2．隨訪方法:采用門診和電話的方式進行隨訪。術后1、3、6個月門診定期隨訪，6個月后電話隨訪，每3個月隨訪1次。詢問患者術后恢復情況及臍部是否有包塊再突出。77例患者隨訪6～24個月，平均13個月，無失訪患者。

3.統計學處理采用SPSS13．0軟件處理數據，計量資料以x珋±s表示，采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

腹腔鏡組患者的手術時間、住院時間及術后疼痛時間都明顯短于開放組，而住院費用明顯高于開放組，差異均有統計學意義。腹腔鏡組發生血腫2例，并發癥發生率為5．7%;開放組發生血腫3例，切口感染8例，并發癥發生率為26.2%，二組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=5.704，P=0.017)。二組患者在隨訪期間，腹腔鏡組無復發，而開放組復發2例，差異無統計學意義(χ2=1.632，P=0.201)。

三、討論

無張力疝修補術使術后復發率和并發癥均得到有效控制，目前已基本代替了傳統的有張力組織縫合術。近年來腹腔鏡疝修補術因創傷小，術后疼痛輕微，恢復正常工作和生活快，在臨床上得以推廣使用。但目前文獻對二種術式在臍疝治療中的優劣、選擇標準等方面的報道不多，尚缺乏規范的研究。故本文通過回顧性分析我院近5年來共收治的77例成人臍疝手術的臨床資料，比較二種術式的療效，為成人臍疝術式的選擇提供一定的依據。本研究對77例成人臍疝的回顧性分析發現，二種術式的效果確切。腹腔鏡組患者的手術時間、住院時間和術后疼痛時間等均顯著短于開放組，但是手術費用卻明顯高于開放組，差異均有統計學意義。腹腔鏡組患者的并發癥發生率與開放組相比明顯減少，尤其表現在切口感染上。二組患者在隨訪期間內腹腔鏡組無復發病例，而開放組有2例復發。由此可見，相比開放式無張力臍疝修補術，腹腔鏡臍疝修補術存在自身的優越性及局限性。腹腔鏡臍疝修補術優越性主要為:(1)切口感染率低。本文中，腹腔鏡手術組無一例出現切口感染，而開放手術組有8例發生。腹腔鏡修補術無需腹部切口，且無需對腹壁進行分離，故感染率低。而開放式無張力修補手術剝離面廣，局部形成缺損較大，故滲出多，需給予常規引流，常易并發感染。切口感染嚴重者往往會導致手術的失敗，或者術后的復發率會明顯增高。本研究中二組在隨訪期內，腹腔鏡組無一例復發，而開放組有2例復發，雖無統計學差異，但考慮與對77例患者隨訪時間短有關(平均隨訪13個月)，故對于二組長期復發率情況尚需更長時間的隨訪來明確。(2)手術創傷小。在無其他意外情況干擾下，開放式無張力臍疝修補術的手術時間一般為40min，而腹腔鏡手術僅需30min，手術時間明顯縮短。同樣，術后住院時間腹腔鏡手術與開放手術相比也是明顯縮短。開放組術后時間較長與以下情況相關:手術部位疼痛、不適時間長需要更多的處理;手術部位滲血滲液多，需延長引流時間;手術切口愈合不良，需要進一步觀察等。但是由于腹腔鏡手術需要對患者進行全身麻醉，具有潛在的危害性。因此在實際操作中，對于一些小的臍疝，還是選擇開放手術;而對于那些大臍疝，才更能體現出腹腔鏡手術的優勢。(3)術后疼痛輕。腹腔鏡下修補術補片在腹腔內放置，而不需對腹壁及筋膜進行廣泛分離，所以患者的術后疼痛較開放手術輕。DeMaria等也提出腹腔鏡疝修補技術明顯降低患者術后疼痛。(4)美觀。腹腔鏡下臍疝修補術僅需要直徑為0.5～1.0cm的3個Trocar孔，而無需腹部切口，可以保留臍部，更加符合美觀的需要。局限性:(1)手術費用高。腹腔鏡組較開放組手術費用增高，腹腔鏡手術的補片和一次性器械的價格增加了腹腔鏡疝修補術的成本。(2)需全身麻醉。腹腔鏡疝修補術患者均需采用全身麻醉，而開放組患者視患者具體情況可采用硬膜外麻醉。綜上所述，腹腔鏡疝修補和開放式無張力疝修補術治療成人臍疝均安全有效，又各具優勢。但腹腔鏡疝修補術能顯著降低患者術后臍部的疼痛和不適的發生，有效減少外科手術創傷，保留臍部，從而改善患者生活質量。雖手術費用高于開放手術組，但對于經濟狀況尚可的家庭，二種術式的費用差異尚能接受。因此，在經濟情況、患者身體狀況允許的情況下，腹腔鏡臍疝修補術可望成為臍疝修補的首選方法。

作者：張慶普毛志海單位：河南省南陽醫專第一附屬醫院普外上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普外科