全麻下術中知曉14例臨床探索范文
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術中知曉是指全麻下的患者在手術過程中出現了有意識的狀態，并且術后可以回憶起術中發生的與手術相關聯的事件，對患者心身造成明顯傷害，甚至可能導致PTSD［1］。本院近年發生14例全麻術中知曉病例，現對其原因、處理及預防進行探討并報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料14例中男5例，女9例;年齡12～17歲3例，23～40歲6例，65～85歲5例。ASAⅠ～Ⅱ級7例，Ⅲ級7例。靜脈復合全麻8例，靜脈吸入(靜吸)復合全麻4例，全麻聯合連硬外麻醉2例。腹腔鏡宮外孕妊娠物取出術1例，腹腔鏡膽囊摘除術1例，脊柱側彎矯正術3例，急性創傷手術3例，全麻剖宮產術4例，肺癌根治術1例，胃癌根治術1例。既往有服用鎮靜藥史者3例，鎮痛藥史者1例，酗酒史者3例。術前均無明顯神經、精神及心理疾病，術中均未進行腦電、聽覺誘發電位等神經電生理監測。
1．2方法術后第1～7天，由獨立的研究人員對患者進行調查，隨訪時的問題參考Sebel等的標準問題［1］。除聽取患者的陳述外，還需與麻醉和手術醫生核實，并由若干專家組成的小組來鑒別，并于手術后2周隨訪，明確有無后遺癥癥狀。
2結果
14例中3例能聽到醫生談話并給于術中配合，2例聽到醫生談論病情，9例能感知口腔有異物、吸痰或縫皮，只有1例感輕微疼痛。女性患者、ASA評分高者、靜脈全麻者、短小淺手術者、全麻剖宮產者、術前過度焦慮緊張者、既往史中有長期服用鎮靜和鎮痛藥及酗酒者發生率高，麻醉中肌松藥和麻醉鎮痛藥用量偏大的發生率高，過度關注自己的患者發生率高。其中產婦、女性、癌癥患者術后精神創傷表現的更重。在術后發生PTSD的患者中有1例產婦，2例癌癥患者，2例女性，表現為心理和行為異常，睡眠障礙，焦慮多夢以及精神失常，需精神及心理醫生長期治療。
3討論
3．1病理生理術中知曉是指全麻手術期間患者對周圍環境或聲音存在著一定程度的感知與記憶，其基礎是大腦記憶和回憶的全過程，根本原因是大腦皮質組織內麻醉藥的濃度(ρ)在維持有效麻醉深度時的持續性或階段性不足，未能使高級中樞神經持續抑制達到意識消失的狀態［2］，即淺麻醉。術中可通過監測大腦的記憶、回憶相關的區域局部血流、神經活動來反映麻醉的深度，研究表明與聽覺相關的大腦區神經活動、血流及代謝旺盛，麻醉下的聽覺信息可以通過感覺傳入通道至大腦皮質，這便可解釋麻醉下聽覺是最后消失、最先恢復的感覺，是接受術中事件的最重要通道。聽覺刺激產生的腦聽覺誘發電位(AEP)，特別是中潛伏期AEP成為監測麻醉深度可靠指標和研究麻醉下認知活動的重要手段［3］。以往麻醉深度監測主要以手術刺激引起的機體運動及自主神經反射為標準，但肌松藥和麻醉鎮痛藥的廣泛應用掩蓋了這一判斷標準，而忽略了中樞神經的抑制，使得術中知曉的發生率特別是無痛性知曉的發生率增加，這也是心臟手術術中知曉高發的原因。據Sandin研究顯示:使用和未使用肌松藥的知曉率分別為0．18%和0．1%［4］。加強藥理學理解，合理選擇和使用麻醉藥，控制良好的麻醉深度，對消除記憶至關重要。大部分全麻藥可抑制上行網狀激活系統，對意識產生抑制，但是單靠靜脈全麻藥良好消除意識則需要較大的劑量，對麻醉安全掌控性差，而靜吸復合全麻能夠在合適的劑量下較好的抑制意識，對機體又無過度抑制。研究發現靜脈復合吸入麻醉藥ρ＞1%時，報道的病例數極少［5］。北京大學醫學部調查顯示在婦科手術中知曉的發生率明顯高于其他手術，可能與女性對麻醉鎮靜催眠類藥物代謝快等原因有關［6］。
3．2原因(1)麻醉誘導期:大部分靜脈麻醉藥起效迅速，作用時間短，蘇醒快，一旦存在插管困難、超時，誘導藥物作用消退而又未能及時追加，在插管和喉鏡的強烈刺激下，部分患者意識可能恢復，產生知曉。(2)麻醉維持期:①麻醉誘導后至手術切皮前這段空白期無手術刺激，小劑量靜脈藥或低濃度吸入藥就可使機體處于良好的麻醉深度，甚至過深狀態。據報道異氟醚0．2MAC(最低有效肺泡濃度)可消除清楚記憶，0．6MAC消除模糊記憶［5］。一旦手術強烈刺激便瞬間打破這一狀態，轉為淺麻醉及覺醒狀態，出現知曉。②使用大量肌松藥與麻醉性鎮痛藥，掩蓋了機體運動和自主神經反射對麻醉深度的判斷。③麻醉性藥物的選擇與搭配不合理，過分強調強效鎮痛與肌松，進行不必要的淺麻醉，而忽略對中樞神經的抑制。④復合應用神經阻滯技術及其他藥物如降壓藥和神經阻滯劑等，對心率、血壓的影響而干擾麻醉深度的判斷。⑤年老體弱、全身情況較差以及急危重患者等ASA評分高的，為保證手術期間患者生命體征的平穩和安全，而減少麻藥用量導致麻醉過淺。⑥既往有長期服用鎮靜鎮痛藥史、吸毒史及酗酒史者，對麻醉藥代謝加強，導致藥量相對不足。⑦手術過小過短，為防止蘇醒延遲而減少用量。(3)手術即將結束:擔心蘇醒延遲，而過早停止麻醉藥甚至提前拮抗。(4)個體差異性:過于關注自己，渴望了解病情和手術結果，過分焦慮緊張興奮患者，易出現知曉，一旦稍有記憶，便會加深留意環境和對話，并與自己相加聯系［2］。
3．3預防維持術中合適的麻醉深度，使病人平穩渡過麻醉手術期，術后迅速恢復且不留并發癥是最理想的麻醉方法。麻醉深度的監測及掌控是關鍵:(1)檢查麻醉設備確保正常工作。(2)使用有遺忘作用的術前藥物，對于知曉高危患者及必要淺麻醉者應進行溝通并請求諒解。(3)詳細的術前會診，制定詳細麻醉預案。(4)誘導藥劑量要適當，根據情況及時追加。(5)誘導和維持期銜接要緊密，麻醉期間藥量應個體量化及動態化，盡可能少用或不用肌松藥，采用靜吸復合全麻，盡可能減少不必要的淺麻醉，必須淺麻醉時加用遺忘性鎮靜藥物。(6)維持手術環境的安靜，減少不必要的交談。(7)控制良好的麻醉深度，除通過臨床體征:血壓、脈搏、汗液、淚液、吞咽、瞳孔等監測外，還可通過先進的AEP和腦電雙頻譜(BIS)監測。(8)呼氣末麻醉藥監測，其代表肺泡ρ，當持續吸入穩定麻醉藥ρ15min．后，呼氣末肺泡動脈、腦動脈麻醉藥分壓應平衡，監測呼氣末麻醉藥ρ維持＞0．7MAC，知曉的發生率很低［5］。
3．4處理術中知曉的精神傷害很重，所以要給予患者高度關注:(1)詳細與患者交流，包括核實有關記憶和知曉的主訴，給予同情、解釋、道歉和心理學幫助。(2)交流必需有記錄。(3)通知患者的外科醫生、護士、醫院律師。(4)患者住院期間每日查訪，出院后電話聯系。(5)及時引薦心理精神病醫師。雖然AEP和BIS監測可最大程度地反映麻醉深度和減小術中知曉發生率，但不能100%保證不會發生，加之設備、費用、區域，使其使用受限，所以在理想的監測方法出現之前，仍以臨床體征觀察為主，綜合應用現有監測設備互相補充，了解關懷患者，個體量化藥量，術中動態掌控，盡可能減少術中知曉的發生，減少對患者的傷害。