細(xì)菌性肝膿腫治療范文

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［摘要］目的總結(jié)細(xì)菌性肝膿腫的臨床診斷和外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析1998年1月～2006年8月98例細(xì)菌性肝膿腫病人的診斷與外科治療方法。結(jié)果診斷細(xì)菌性肝膿腫91例，27例經(jīng)B超引導(dǎo)肝穿刺置管引流，62例肝膿腫切開引流或加大網(wǎng)膜填塞，13例腹腔鏡置管引流，2例肝部分切除。結(jié)論細(xì)菌性肝膿腫診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)及B超和CT/MRI檢查，外科治療采用B超引導(dǎo)肝穿刺置管引流、手術(shù)切開引流或加大網(wǎng)膜填塞、腹腔鏡置管引流、肝部分切除術(shù)。

［關(guān)鍵詞］細(xì)菌性肝膿腫；診斷；外科治療

近年來隨著對腸道傳染病的有效控制、抗生素的不斷更新?lián)Q代以及人類疾病譜的變化和許多新技術(shù)的開展，肝膿腫的發(fā)病率、病因、臨床表現(xiàn)以及治療措施均已發(fā)生了很大的變化，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也有顯著降低。Hashimoto等［1］報(bào)道病死率已由原來的70%下降到近年來的0～15%。但在我國，特別是邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)，仍存在及時(shí)診斷和正確選擇處理方法以及進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的問題。我院自1998年1月～2006年8月收治98例細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)外科治療。本文就細(xì)菌性肝膿腫的診斷和治療探討如下。

1臨床資料

11一般資料本組共98例，男72例，女26例；年齡13～76歲，平均523歲；病程7～61天，平均26天。全組均有腹痛或右上腹不適，88例有畏寒發(fā)熱，23例伴納差、消瘦，B超和CT/MRI檢查術(shù)前確診91例。本組3例并發(fā)肝膿腫潰破，其中1例潰破橫膈致右膿胸，2例潰破致膈下感染及彌漫性腹膜炎。伴有膽道疾病38例，糖尿病7例次，伴有冠心病4例次，伴有慢性支氣管炎3例次，伴有潰瘍性結(jié)腸炎2例。

12方法本組B超引導(dǎo)經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流27例，手術(shù)切開引流或加大網(wǎng)膜填塞62例（其中6例為B超引導(dǎo)下肝穿刺置管引流失敗或復(fù)發(fā)），腹腔鏡肝膿腫置管引流13例，肝部分切除2例。單發(fā)性膿腫77例，多發(fā)性膿腫12例，右肝膿腫71例，左肝膿腫19例，左右肝膿腫8例。膿腫直徑<5cm22例，5～8cm52例，>8cm24例，最大直徑達(dá)17cm。72例行膿液培養(yǎng)檢查，其中53例獲陽性結(jié)果，主要以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和克雷伯桿菌最為常見，未進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。

13結(jié)果全組均臨床治愈，無死亡病例。

2討論

21診斷細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的消耗性疾病，是由細(xì)菌引起的肝化膿性炎癥，細(xì)菌可經(jīng)膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈和開放性傷口直接進(jìn)入肝臟。肝臟接受肝動(dòng)脈和門靜脈的雙重血供，并通過膽道與腸腔相通，因此肝臟受細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)和途徑較多，但肝臟有豐富的血液循環(huán)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，可以殺滅入侵的細(xì)菌，不易形成肝膿腫。若人體抵抗力弱時(shí)，入侵的化膿性細(xì)菌會(huì)引起肝臟感染而形成膿腫［2］。

細(xì)菌性肝膿腫根據(jù)臨床癥狀、體征和輔助檢查大多能明確診斷，但仍有誤診和漏診，其誤診或漏診的原因主要是肝膿腫并發(fā)癥所致，其次為無明顯癥狀且膿腫未明顯液化者誤診為肝臟實(shí)質(zhì)性占位。本組91例明確診斷，7例（714%）未能確診，2例誤診為急性化膿性膽管炎，1例肝膿腫破潰致彌漫性腹膜炎者被誤診為急性闌尾炎伴穿孔，1例膿腫破潰致膿胸者曾被誤診為急性胸膜炎，1例無明顯癥狀且液化并合并潰瘍性結(jié)腸炎誤診為肝囊腫，2例誤診為肝癌，待膿腫明顯液化且出現(xiàn)畏寒發(fā)熱時(shí)才得以明確診斷。因而筆者認(rèn)為對于細(xì)菌性肝膿腫的診斷，只要詳細(xì)詢問病史，并根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)結(jié)合肝臟B超和CT/MRI等輔助檢查并進(jìn)行全面綜合分析，方可明顯降低誤漏診率。

本組細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希桿菌，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［3］。上述兩組細(xì)菌均屬于條件致病菌，正常分布在腸道和呼吸道，只有存在膽道系統(tǒng)疾病或全身免疫功能下降的時(shí)才能經(jīng)膽道或血液循環(huán)進(jìn)入肝臟。Chou等［4］報(bào)道，483例細(xì)菌性肝膿腫中絕大多數(shù)均患有基礎(chǔ)疾病，其中以膽道系統(tǒng)疾病和糖尿病為最多。本組38例合并有膽道疾病，7例合并糖尿病。由此可見，膽系疾病和糖尿病為細(xì)菌性肝膿腫的2個(gè)主要易患因素。22治療

221經(jīng)皮肝穿刺抽膿或加置管引流術(shù)目前多在B超引導(dǎo)下行肝穿刺抽膿或加置管引流，由于介入技術(shù)的不斷改進(jìn)，加之有強(qiáng)效抗生素做后盾，使得目前多數(shù)細(xì)菌性肝膿腫已能經(jīng)該方法治愈。王躍欣等［5］認(rèn)為具有以下優(yōu)點(diǎn)，采用局麻而麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，導(dǎo)管細(xì)而對組織損傷小且無開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期并發(fā)癥，患者易于接受，并適用于年老體弱者。但同時(shí)也存在著不足，由于其沒有消除肝膿腫病因，引流不暢或引流不夠徹底，可能導(dǎo)致膽道出血，穿刺失敗等，因而其失敗率和復(fù)發(fā)率高而需再次手術(shù)治療。本組27例B超引導(dǎo)穿刺置管引流，其中2例復(fù)發(fā)，3例引流不暢，1例穿刺失敗，共6例（2222%）再次手術(shù)治療。

222手術(shù)切開引流或加大網(wǎng)膜填塞治療手術(shù)適應(yīng)證為經(jīng)抗生素正規(guī)治療無效者；膿腫>5cm且有中毒癥狀如發(fā)熱、敗血癥；出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、膈下感染、膿胸或膽道出血；合并結(jié)石或梗阻而有膽道探查指征者；肝膿腫位置不宜穿刺；不能排除惡變可能。本組53例手術(shù)切開引流或加大網(wǎng)膜填塞治療，引流時(shí)間7～24天，全部臨床治愈。其中6例為經(jīng)B超引導(dǎo)肝穿刺置管引流失敗或復(fù)發(fā)病人，1例為行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后10多年，出現(xiàn)右肝多發(fā)肝膿腫。對膿腔較大的肝膿腫，在切開引流、徹底沖洗清除膿腫內(nèi)壞死組織后裁剪一片帶蒂大網(wǎng)膜填入膿腔內(nèi)并縫合固定于膿腔壁，并于膿腫底部置雙套管負(fù)壓吸引引流，可起到控制感染、加壓止血、消滅死腔和促進(jìn)愈合的作用。本組2例切開引流病人拔除引流管后3天B超復(fù)查仍有25cm×18cm和28cm×20cm膿腔，但無臨床癥狀，出院觀察1個(gè)月后復(fù)查殘余膿腫消失。

223腹腔鏡肝膿腫置管引流目前由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝膿腫置管引流廣泛應(yīng)用于臨床。祁玉波等［6］認(rèn)為腹腔鏡肝膿腫切開引流具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、腹腔污染輕、病人恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。其適應(yīng)證同傳統(tǒng)切開引流手術(shù)基本一致，但對心功能Ⅳ級、慢性肺源性心臟病以及其他腹腔鏡手術(shù)禁忌證者，不宜腹腔鏡肝膿腫置管引流。本組13例采用本方法治療，全部臨床治愈，而且平均住院日較傳統(tǒng)手術(shù)少6天。

224肝部分切除是治療肝膿腫的重要手段之一，其主要適應(yīng)證為:(1)慢性厚壁膿腫，引流術(shù)后長期難以閉合者；(2)已形成與膿腫相通且長期不愈的竇道者；(3)膿腫與膽道相通，長期引流處理但不愈者；(4)肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)肝膿腫，肝組織萎縮者；(5)位于肝臟前緣的較大膿腫，隨時(shí)有可能破潰入腹腔致感染擴(kuò)散者，均需行手術(shù)切除病灶肝葉。本組2例行肝部分切除，1例為右肝近邊緣部慢性厚壁肝膿腫，外院引流術(shù)后膿腔難以閉合，1例為左肝外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)膿腫且肝組織明顯萎縮。

總之，細(xì)菌性肝膿腫的診斷，我們建議首選B超，在B超無法排除肝癌時(shí)可再選用CT或MRI。其治療應(yīng)根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)，膿腫的位置、大小、數(shù)量以及所具有的治療條件采用個(gè)體化治療原則。