解剖性肺葉切除和淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用范文

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摘要：目的探討完全電視胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療肺癌的應(yīng)用技術(shù)。方法采用完全電視胸腔鏡（completelyvideo-assistedthoracoscopicsurgery,c-VATS）施行解剖性肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療肺癌68例，其中右肺上葉5例、右肺中葉5例、右肺下葉7例、左肺上葉2例、左肺下葉0例。結(jié)果中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3例，65例在全胸腔鏡下完成手術(shù)，清掃淋巴結(jié)4組以上，每例（0±3）枚。手術(shù)時(shí)間（20±50）min，術(shù)中失血量（200±50）mL。術(shù)后胸腔置管時(shí)間（7±3）天。術(shù)后住院時(shí)間（±4）天。全組病例切口I期愈合，全組無(wú)死亡，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論完全電視胸腔鏡下解剖性肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)符合肺癌根治性切除手術(shù)原則，手術(shù)安全可靠。

關(guān)鍵詞：全胸腔鏡；肺癌；淋巴結(jié)清掃

肺癌是目前最常見(jiàn)的惡性腫瘤，同時(shí)也是腫瘤死亡的首要病因。在我國(guó)發(fā)病率及死亡率仍處于上升趨勢(shì)，隨著螺旋CT的普及，發(fā)現(xiàn)早期肺癌的病人日益增多，使得電視胸腔鏡技術(shù)更多的應(yīng)用于肺癌的手術(shù)治療中[]，從而使電視胸腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，已經(jīng)達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)治療肺癌相同的近遠(yuǎn)期效果。且電視胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，為越來(lái)越多的患者所接受[2]。本科室207年4月-209年4月間采用全電視胸腔鏡輔助下施行肺葉切除術(shù)治療肺癌68例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

全組68例患者中，男4例，女27例，年齡44歲-76歲，平均6歲。主要癥狀：咳嗽咳痰43例，痰中帶血例，胸痛胸悶2例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)7例，術(shù)前明確診斷為肺癌45例，其中氣管鏡檢查明確診斷8例，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢明確診斷27例，術(shù)前未能明確診斷23例。術(shù)前腫瘤臨床cTNM分期均為I期-II期的肺癌（T1N0M0-T1N1M0）。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：胸部平掃及增強(qiáng)CT顯示淋巴結(jié)N0-；原發(fā)病灶直徑<7cm；臨床未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0；心肺功能評(píng)估能耐受肺葉切除且估計(jì)可耐受術(shù)中單肺通氣；無(wú)其他手術(shù)禁忌證。本組所有病例術(shù)前除常規(guī)檢查外均行頭顱、肝臟、腎上腺CT、心臟彩超、肺功能及平靜不吸氧狀態(tài)下血?dú)夥治鰴z查。

1.2方法

采用全麻雙腔氣管內(nèi)插管，氣管及靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，腋下墊高，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)開(kāi)始時(shí)即健側(cè)單肺通氣，根據(jù)手術(shù)需切除肺葉不同于腋中線第7或8肋間作一約.5cm大小切口進(jìn)胸，手指探查切口周圍有無(wú)胸腔粘連，若有可先行緊貼壁層胸膜鈍性分離，放入切口牽開(kāi)保護(hù)套作為胸腔鏡觀察孔。放入30°胸腔鏡頭大體觀察胸腔情況：如胸腔粘連情況、有無(wú)胸腔積液、有無(wú)胸膜種植轉(zhuǎn)移、腫瘤的位置、葉間裂分化狀況等。根據(jù)觀察結(jié)果選擇主操作口位置，一般位于腋前線第4或5肋間，取一約3cm-4cm切口進(jìn)胸，置入切口牽開(kāi)保護(hù)套。再次探查胸腔，若有胸腔粘連，先行分離。若腫瘤>5cm、胸腔廣泛黏連和或肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大融合的病例，需要于觀察孔同一肋間肩胛下角線處另取一約.5cm輔助操作口。電凝鉤分離，胸腔粘連，探查腫瘤位置。術(shù)前未能明確診斷者，先用一次性切割縫合器楔形完整切除病灶，送術(shù)中快速病理檢查，以明確診斷。本組所有病例均病理證實(shí)為惡性腫瘤后，首先用電凝鉤游離切斷下肺韌帶至下肺靜脈水平，清除9組淋巴結(jié)。切開(kāi)前后縱隔胸膜，分離顯露氣管，清除7組、8組淋巴結(jié)。分離顯露肺靜脈，一次性切割縫合器切斷預(yù)定切除肺葉的肺靜脈。若葉間裂分化良好，先行解剖切開(kāi)肺裂顯露分離肺動(dòng)脈主干及其各血管分支；若葉間裂分化差，從肺裂入路分離肺動(dòng)脈主干困難，可在肺門(mén)前方分離肺動(dòng)脈主干，于肺動(dòng)脈表面分離葉間裂隧道，一次性切割縫合器切開(kāi)肺裂，顯露肺動(dòng)脈主干及其各血管分支，同時(shí)清除0組、組淋巴結(jié)。較大的動(dòng)脈分支，用一次性切割縫合器切斷，細(xì)小的分支應(yīng)用絲線結(jié)扎。顯露游離肺葉支氣管后，用一次性切割縫合器切斷，切除肺葉放入無(wú)菌手套中取出。右肺切除的病人行2組、4組淋巴結(jié)清掃，左側(cè)的行5組、6組淋巴結(jié)清掃，所有標(biāo)本均放入無(wú)菌手套中取出。蒸餾水沖洗胸腔，鼓肺無(wú)漏氣，余肺膨脹良好，術(shù)野無(wú)出血，經(jīng)觀察孔置入胸腔閉式引流管，上肺切除者，胸管上端放置于胸頂處。

2結(jié)果

全組68例病人，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3例，其中2例為是肺門(mén)淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈主干粘連緊密無(wú)法安全分離，另例為術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。所有病例均常規(guī)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，清除淋巴結(jié)（0±3）枚。手術(shù)時(shí)間（20±50）min，術(shù)中失血量（200±50）mL。術(shù)后胸腔置管時(shí)間（7±3）天。術(shù)后住院時(shí)間（±4）天。全組病例切口I期愈合，術(shù)后病理診斷：腺癌4例，鱗癌8例，腺鱗癌5例，小細(xì)胞癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例。術(shù)后TNM分期：T1N0M017例，T1N1M012例，T2N0M015例，T2N1M09例，T2N2M04例，T3N1M02例。術(shù)后患者均第二天下床活動(dòng)；術(shù)后并發(fā)癥：肺不張7例（0.%）、肺部感染8例（2.2%）、漏氣3例（4.4%）。全組無(wú)手術(shù)死亡病例。

3討論

3.1全胸腔鏡下肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證

胸腔鏡技術(shù)在我國(guó)發(fā)展已有20多年歷史，尤其近十年胸腔鏡技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展成熟。全胸腔鏡下行I期、II期及部分IIIa期的肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較，5年生存率無(wú)顯著差異，術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后生活質(zhì)量更好。以前認(rèn)為的一些胸腔鏡手術(shù)禁忌證，如胸腔廣泛粘連、腫瘤大于5cm、葉間裂分化不良等，現(xiàn)已證實(shí)均可在全胸腔鏡下處理[5]。尤其是對(duì)胸腔廣泛粘連的處理，具有比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，更開(kāi)闊的視野，可在腔鏡直視下完成粘連松解，出血少及損傷更小，更安全，快速。肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)的清掃，已有胸腔鏡下處理的定式流程，在胸腔鏡放大視野下清掃淋巴結(jié)，可以進(jìn)行更精細(xì)的操作，清掃范圍達(dá)到第2-組的淋巴結(jié)，可以完全清掃與血管粘連不緊密的肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)，從而達(dá)到系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的要求。但是對(duì)于有肺門(mén)或葉間明顯腫大融合的淋巴結(jié)與肺血管難以安全分離的病例，應(yīng)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)為宜，避免出現(xiàn)難以控制的大出血而被迫開(kāi)胸的危險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程中手術(shù)操作要靈活，不必拘泥于某一種手術(shù)方式或步驟[6]。

3.2中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的時(shí)機(jī)

本組中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3例，其中被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸例，主動(dòng)開(kāi)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸2例。被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的例病人是因?yàn)樽笊戏文[瘤與胸壁緊密粘連，分離粘連過(guò)程中頭臂干一小分支動(dòng)脈撕裂大出血。立即用紗布?jí)K，壓迫控制出血，迅速開(kāi)胸。同時(shí)準(zhǔn)備充足的血源的情況下，在直視下分離粘連，游離血管破口上下端，給予縫扎止血。該病人術(shù)中總出血約3,000mL。另2例主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的病例，其中例為肺門(mén)處淋巴結(jié)融合，與肺動(dòng)脈粘連致密，無(wú)法安全分離；另一例為葉間裂未分化，肺動(dòng)脈前因腫大淋巴結(jié)阻擋隧道分離困難。對(duì)于肺門(mén)淋巴結(jié)融合的病例，目前我科的應(yīng)對(duì)方法為先行分離肺動(dòng)脈主干，繞阻斷帶給予阻斷肺動(dòng)脈主干的情況下銳性分離切除融合粘連緊密的淋巴結(jié)。若有肺動(dòng)脈的損傷，應(yīng)用4-0或5-0無(wú)損傷血管縫合線給予修補(bǔ)，此方法基本可以避免因淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈粘連而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。我們認(rèn)為應(yīng)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的情況如下：（）胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤較大，且與胸壁或縱隔有緊密粘連或侵犯，尤其在粘連或侵犯處有明顯血管經(jīng)過(guò)者；（2）葉間裂未分化或明顯分化不全而導(dǎo)致從葉間裂入路分離顯露肺動(dòng)脈主干困難，而且肺動(dòng)脈前分離隧道困難的病例。此兩種情況應(yīng)及早主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，以避免出現(xiàn)災(zāi)難性大出血而被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的情況[3-6]。

3.3心得體會(huì)

目前全胸腔鏡下行解剖性肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為治療早期肺癌的首選手術(shù)方式。在胸腔鏡技術(shù)成熟的醫(yī)療中心，部分IIIa期肺癌病人已經(jīng)可以在全胸腔鏡下完成肺葉袖狀切除、隆突切除、氣管重建的手術(shù)。全胸腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)過(guò)程是緩慢而曲折的，學(xué)習(xí)者必須具備的條件：首先要求術(shù)者有熟練完成傳統(tǒng)開(kāi)胸行解剖性肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)；其次，要有嫻熟的胸腔鏡操作技術(shù)及熟練掌握胸腔鏡下的胸腔各組織器官間解剖關(guān)系；再次，要認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)病例，認(rèn)真制定手術(shù)方案及應(yīng)對(duì)意外情況的預(yù)案；然后，術(shù)中操作要精細(xì)而又耐心；最后，要嚴(yán)格執(zhí)行主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的指征[7]。總之，全胸腔鏡下行解剖性肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，已成為治療早期肺癌的首選手術(shù)方式。比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，更小創(chuàng)傷，更早下床，更快恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[2]周乃康,柳曦,梁朝陽(yáng),等.電視胸腔鏡下解剖學(xué)肺葉切除術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(3):93-932.

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[5]卜梁,楊帆,趙輝,等.直徑大于5cm肺癌的全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志,200,26(5):294-296.

[6]劉倫旭,車衛(wèi)國(guó),蒲強(qiáng),等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志,2008,4(3):56.

作者：劉戰(zhàn)國(guó) 孫毅 孟憲鵬 閆鵬 單位：江蘇省沛縣人民醫(yī)院