臀肌懸?guī)Ы馄蕦W(xué)測(cè)量范文

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《解剖學(xué)報(bào)》2016年第二期

［摘要］

目的測(cè)量臀肌懸?guī)?/a>的相關(guān)解剖學(xué)參數(shù)，為國(guó)人解剖學(xué)數(shù)據(jù)提供資料，同時(shí)為臨床通過切除臀肌懸?guī)Ы档妥巧窠?jīng)麻痹發(fā)生率提供解剖學(xué)依據(jù)。方法選擇國(guó)人成人尸體下肢標(biāo)本24例，測(cè)量其臀肌懸?guī)б约捌渑c坐骨神經(jīng)、第1穿動(dòng)脈、股骨大轉(zhuǎn)子尖和坐骨結(jié)節(jié)的關(guān)系。結(jié)果臀肌懸?guī)У拈L(zhǎng)度為(8.68±0.80)cm;懸?guī)У慕鼈?cè)端和股骨大轉(zhuǎn)子尖之間的距離為(6.57±0.92)cm;坐骨結(jié)節(jié)后尖的臀大肌纖維和懸?guī)Ы鼈?cè)端距離為(5.56±0.71)cm;懸?guī)Ы鼈?cè)2/3末端與坐骨結(jié)節(jié)的連線與坐骨神經(jīng)夾角為(42.2±5.4)°;坐骨神經(jīng)外側(cè)緣與懸?guī)Ы⑦h(yuǎn)側(cè)端之間的最小橫向距離分別為(2.93±0.56)cm和(2.30±0.42)cm;大轉(zhuǎn)子尖和第1穿動(dòng)脈的距離為(10.84±0.54)cm;大轉(zhuǎn)子尖和第1穿動(dòng)脈升支的距離為(8.77±0.58)cm;懸?guī)Ы说降?穿動(dòng)脈的距離為(3.84±0.53)cm;懸?guī)Ы说降?穿動(dòng)脈升支的距離更近，為(1.78±0.93)cm。結(jié)論切斷懸?guī)Ы鼈?cè)端約6cm就足以釋放坐骨神經(jīng)壓力而不必完全切除懸?guī)А５?穿動(dòng)脈特別是其升支與臀肌懸?guī)O為接近，極易受損，解剖分離后者與周圍結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)極為謹(jǐn)慎。

［關(guān)鍵詞］

臀大肌;臀肌懸?guī)?坐骨神經(jīng)麻痹;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);解剖學(xué)測(cè)量;人

經(jīng)后側(cè)入路的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中暴露髖關(guān)節(jié)時(shí)會(huì)造成坐骨神經(jīng)麻痹，這是一種后果嚴(yán)重，且難以逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，坐骨神經(jīng)麻痹在經(jīng)后側(cè)入路的全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后的發(fā)生率為1%，在現(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中為1.7%～2.1%［1～3］，在初次髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中發(fā)生率為0.17%［4］。雖然相對(duì)少見，然而坐骨神經(jīng)麻痹一旦發(fā)生便可能嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。只有約40%的患者可能完全恢復(fù)，大多數(shù)患者可能會(huì)永久患此后遺癥，從而給其造成難以彌補(bǔ)、極為嚴(yán)重的后果。任何術(shù)中因素都可能成為坐骨神經(jīng)麻痹的潛在危險(xiǎn)因素［3，5］。術(shù)中通常用神經(jīng)監(jiān)視器來(lái)避免這種并發(fā)癥。然而現(xiàn)有研究表明，盡管使用神經(jīng)監(jiān)視器，還有約50%的神經(jīng)麻痹是由不明原因造成的［6，7］。Isik等［8］提出“臀肌懸?guī)А钡慕馄蕦W(xué)結(jié)構(gòu)在此種手術(shù)中對(duì)坐骨神經(jīng)麻痹起著關(guān)鍵作用。眾所周知，臀大肌有1個(gè)寬闊的附著點(diǎn)，上部和臀大肌的大部分以及深部的淺層纖維附著在髂脛束上，深部的深層纖維即稱為“臀肌懸?guī)А保街诠晒堑耐渭〈致『瓦h(yuǎn)端的肌間隔上，此附著部位恰好在股方肌的遠(yuǎn)端附著點(diǎn)上［9］。坐骨神經(jīng)的走形和其位置關(guān)系可描述為:在其上部深行入臀大肌，進(jìn)而走行于臀肌懸?guī)е胁亢蜕畈浚?jīng)過坐骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)端和臀肌懸?guī)Ц街幍钠矫妗Ｍ渭規(guī)Ъ催B接股骨臀肌粗隆上臀大肌下部的深層纖維和外側(cè)肌間隔的結(jié)構(gòu)，切除此結(jié)構(gòu)可以避免這種壓迫性損傷。目前對(duì)臀肌懸?guī)У慕馄蕦W(xué)特點(diǎn)的研究為數(shù)不多，且數(shù)據(jù)均以西方人臀肌懸?guī)?biāo)本為測(cè)試對(duì)象而得出，并不一定完全符合東方人臀肌懸?guī)Ы馄蕦W(xué)特點(diǎn)。以國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)為依據(jù)，指導(dǎo)國(guó)人通過切除臀肌懸?guī)Ы档妥巧窠?jīng)麻痹發(fā)生率難免會(huì)產(chǎn)生解剖學(xué)偏差。本研究旨在通過對(duì)國(guó)人臀肌懸?guī)Ъ捌湎嚓P(guān)結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)測(cè)量，以期獲得國(guó)人的詳細(xì)測(cè)量數(shù)據(jù)，為臨床上對(duì)國(guó)人通過切除臀肌懸?guī)?lái)降低坐骨神經(jīng)麻痹發(fā)生率提供參考。

一、材料和方法

1．材料取成人防腐處理下肢標(biāo)本24例(取自鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室)。男16例，女8例，左例12例，右例12例。供體年齡為30～60歲左右。24例標(biāo)本用10%甲醛充分固定，均無(wú)臀部外觀畸形、外傷及手術(shù)改變，不影響相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)量。

2．解剖學(xué)觀察及測(cè)量為了排除觀測(cè)者測(cè)量時(shí)造成的隨機(jī)誤差，每次測(cè)量都獨(dú)立重復(fù)3次。尸體位于俯臥位，于標(biāo)本股近側(cè)和臀區(qū)進(jìn)行解剖。測(cè)量指標(biāo):臀肌懸?guī)度牍晒堑拈L(zhǎng)度;懸?guī)У钠瘘c(diǎn)和股骨大轉(zhuǎn)子尖之間的距離;大轉(zhuǎn)子尖和第1穿動(dòng)脈的距離及后者的分支與懸?guī)У淖罱嚯x;懸?guī)暇壟c這些血管的距離;坐骨神經(jīng)外側(cè)緣與懸?guī)稀⑾戮壷g的最小橫向距離(圖1)。以坐骨結(jié)節(jié)最遠(yuǎn)測(cè)尖為標(biāo)記，經(jīng)過其下部的臀大肌前面纖維的蹤跡融合于臀肌懸?guī)А．?dāng)股骨位于后伸體位時(shí)，測(cè)量其肌纖維與坐骨神經(jīng)的角度，以此作為評(píng)估解剖學(xué)上切除臀肌懸?guī)чL(zhǎng)短的指標(biāo)。測(cè)量時(shí)將臀肌懸?guī)c其附著物的方向視為平行。懸?guī)У酱筠D(zhuǎn)子間的距離與股骨方向平行。股骨長(zhǎng)度以從大轉(zhuǎn)子到股骨外上髁的距離為準(zhǔn)。測(cè)量指標(biāo)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有計(jì)量資料均采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示。所有測(cè)量指標(biāo)均測(cè)量3次后取均值，使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)所測(cè)量的數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算分析。

二、結(jié)果

臀肌懸?guī)У拈L(zhǎng)度為(8.68±0.80)cm;懸?guī)У慕鼈?cè)端和股骨大轉(zhuǎn)子尖之間的距離為(6.57±0.92)cm;坐骨結(jié)節(jié)后尖的臀大肌纖維和懸?guī)Ы鼈?cè)端距離為(5.56±0.71)cm;懸?guī)Ы鼈?cè)2/3末端與坐骨結(jié)節(jié)的連線與坐骨神經(jīng)夾角為(42.2±1.35)°;坐骨神經(jīng)外側(cè)緣與懸?guī)Ы⑦h(yuǎn)側(cè)端之間的最小橫向距離分別為(2.93±0.56)cm和(2.30±0.42)cm。大轉(zhuǎn)子尖和第1穿動(dòng)脈的距離為(10.84±0.54)cm;大轉(zhuǎn)子尖和第1穿動(dòng)脈升支的距離為(8.77±0.58)cm;懸?guī)Ы说降?穿動(dòng)脈的距離為(3.84±0.53)cm;懸?guī)Ы说降?穿動(dòng)脈升支的距離為(1.78±0.93)cm。

三、討論

任何術(shù)中因素都可能造成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的坐骨神經(jīng)麻痹。這些因素包括手術(shù)創(chuàng)傷，牽開器的壓迫，臀下血腫及椎骨狹窄惡化等［3］。解剖結(jié)構(gòu)的變異也可能造成全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后的神經(jīng)功能損傷［10］。但已有文獻(xiàn)表明，盡管使用神經(jīng)監(jiān)視器，仍有約50%的神經(jīng)麻痹是由不明原因造成的［3，5］。一些研究人員指出，這些無(wú)法解釋原因的神經(jīng)麻痹可能是由于術(shù)中情況不明時(shí)對(duì)坐骨神經(jīng)的過度牽拉［5，11］。Hurd等［12］已經(jīng)通過MRI定位的兩個(gè)案例揭示了坐骨神經(jīng)局部壓迫性損傷一般發(fā)生在坐骨結(jié)節(jié)和臀大肌在股骨附著處之間的部分，并且通過對(duì)比在初次全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中是否切除臀大肌附著處的坐骨神經(jīng)麻痹的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)切除此結(jié)構(gòu)確實(shí)可避免這種壓迫性損傷。同時(shí)，Gay等［13］也指出，臀肌懸?guī)且粋€(gè)經(jīng)后側(cè)入路的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖關(guān)節(jié)暴露時(shí)造成坐骨神經(jīng)習(xí)慣性受壓的重要結(jié)構(gòu)。作者指出，當(dāng)懸?guī)旰脽o(wú)損時(shí)，坐骨神經(jīng)受到的壓力最大，但當(dāng)臀肌懸?guī)П磺谐侥骋慌R界水平時(shí)壓力會(huì)降低。因此，他們建議通過切除臀肌懸?guī)?lái)降低經(jīng)后側(cè)入路的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖關(guān)節(jié)暴露時(shí)坐骨神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。Isik等［8］指出，臀大肌是臀部重要的伸肌，完全切除臀肌懸?guī)Э赡軙?huì)改變臀大肌的附著特征，進(jìn)而改變患者的走路姿態(tài)，切斷懸?guī)Ы鼈?cè)端2/3就足以釋放坐骨神經(jīng)壓力而不必完全切除。我們測(cè)量的國(guó)人臀肌懸?guī)У拈L(zhǎng)度為(8.68±0.80)cm，因此，切除約6cm的懸?guī)П阕阋葬尫抛巧窠?jīng)壓力。臀肌懸?guī)Ш妥巧窠?jīng)和第1穿動(dòng)脈，尤其是其上升段有密切聯(lián)系，應(yīng)該細(xì)心解剖周圍結(jié)構(gòu)以避免血管損傷。本數(shù)據(jù)顯示，第1穿動(dòng)脈距離臀肌懸?guī)Ы诉吘墐H有(3.84±0.53)cm，而到第1穿動(dòng)脈升支的距離僅為(1.78±0.93)cm，由于這些動(dòng)脈與臀肌懸?guī)O為接近，解剖分離后者與周圍結(jié)構(gòu)時(shí)，就有被損傷的危險(xiǎn)。綜上所述，切斷懸?guī)Ы鼈?cè)端約6cm就足以釋放坐骨神經(jīng)壓力;第1穿動(dòng)脈特別是其升支與臀肌懸?guī)O為接近，解剖分離后者與周圍結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)極為謹(jǐn)慎。本實(shí)驗(yàn)所測(cè)量臀肌懸?guī)У南嚓P(guān)解剖學(xué)參數(shù)，為國(guó)人解剖學(xué)數(shù)據(jù)提供了資料，使人們可以更好地了解其解剖學(xué)特點(diǎn)及其毗鄰關(guān)系，從而在臨床手術(shù)中有助于通過切除臀肌懸?guī)У拇胧﹣?lái)降低坐骨神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。

作者：徐高磊 韓秋霞 張振華 劉念 常成 單位：鄭州大學(xué)人體解剖學(xué)教研室 鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年2012級(jí)6班