食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效范文
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［摘要］
目的探討調(diào)強放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效。方法將45例食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組23例給予調(diào)強放療聯(lián)合化療，對照組22例僅給予化療，并觀察2組患者的療效和毒副反應(yīng)。結(jié)果治療組和對照組有效率分別為91．3%、68．2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。治療組和對照組的癥狀控制率分別為100．0%和56．3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。治療組和對照組患者1、2a生存率分別為69．6%和40．9%、39．1%和22．7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。2組死亡原因主要為遠處轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)未控所致死亡發(fā)生率治療組低于對照組(22．2%vs43．8%，P＜0．05)。2組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論調(diào)強放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一種安全有效的治療方法，可提高近期療效并延長生存期，胃腸道反應(yīng)略有增加，但能為患者接受。
［關(guān)鍵詞］
食管腫瘤;調(diào)強放療;化療;腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
食管癌術(shù)后5a生存率為15%～30%，在生存不到5a患者中80%為局部復(fù)發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食管癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位深，范圍廣，而且其淋巴引流區(qū)域涉及頸部、胸部和腹部，是導(dǎo)致食管癌治療失敗的最主要因素［1］。放療已成為食管癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)尤其是鎖骨上區(qū)和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為有效的治療方法。針對食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療臨床報道較少，目前國內(nèi)外都是通過化療控制病情發(fā)展，但療效不盡人意。我科采用調(diào)強放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料選取我院2012年1月至2014年1月收治的45例食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，年齡43～75歲。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將45例患者分為治療組和對照組，治療組23例給予調(diào)強放療聯(lián)合化療，對照組22例僅給予化療。全部病例原發(fā)腫瘤均為食管鱗癌，2組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀主要為腹痛、腹脹、腰背酸痛等。具體入選標準:1)腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)由增強CT或MRI確診，病灶直徑≥10mm;2)KPS評分≥70分，預(yù)計生存時間≥6個月;3)心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能正常，無治療禁忌證;4)患者或家屬簽署治療知情同意書。2組患者的臨床資料具有可比性(P＞0．05)。見表1。
1．2治療方法化療方案:紫杉醇135mg•m－2，d1，8，靜脈滴注，順鉑20mg•m－2，d1～5，21d為1周期，共4周期。其中治療組放療過程中同步化療2周期，放療結(jié)束后再化療2周期。調(diào)強放療:采用8MV-X線Varian直線加速器進行調(diào)強放療。所有患者取雙手抱頭仰臥位，用熱塑體膜固定，在CT3個激光點放置鉛點標志，用螺旋CT進行定位掃描，掃描層厚5mm(掃描前靜脈注射造影劑100mL)，將CT圖像資料傳入三維治療計劃系統(tǒng)。由2位以上醫(yī)生和物理師共同勾畫、確認大體腫瘤體積(GTV)、計劃靶體積(PTV)以及胃、小腸、肝、腎、脊髓的體積。在GTV外放5mm構(gòu)成PTV。根據(jù)靶區(qū)和正常組織應(yīng)給量選擇5～7個共面或非共面照射野，使95%等劑量曲線包PTV，且PTV內(nèi)的最大劑量不超過110%，周圍重要臟器受照量不超過其耐受劑量，胃≤50Gy、小腸50%體積≤40Gy、肝≤30Gy、腎≤20Gy、脊髓≤40Gy。處方劑量2Gy/次，5次/周，總劑量60～65Gy。按照治療計劃系統(tǒng)設(shè)計的中心平面在模擬機上進行位置驗證，再進行劑量驗證，然后到加速器上實施治療，以確?；颊叩玫綔蚀_、可靠的治療。
1．3觀察指標治療中密切觀察患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能變化及胃腸道反應(yīng)。治療結(jié)束后3個月，進行腹部增強CT掃描，評價腹腔淋巴結(jié)消退情況。按WHO對實體腫瘤客觀療效的評定標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)，以CR+PR計算有效率，按RTOG標準評價正常組織的毒副反應(yīng)。
1．4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17．0進行統(tǒng)計分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0．05。
2結(jié)果
2．12組近期療效和癥狀控制率比較根據(jù)治療結(jié)束后3個月腹部增強CT掃描結(jié)果評價。治療組和對照組有效率分別為91．3%和68．2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。治療組和對照組腹痛、腹脹、腰背酸痛等腹腔淋巴結(jié)壓迫相關(guān)癥狀控制率分別為100．0%(15/15)和56．3%(9/16)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
2．2毒副反應(yīng)主要急性毒副反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制，包括食欲不振、惡心、嘔吐和白細胞減少，治療組Ⅲ、Ⅳ度胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為39．1%，高于對照組的13．6%(P＜0．05)。血液系統(tǒng)毒副反應(yīng)以白細胞減少為主，Ⅲ、Ⅳ度白細胞減少發(fā)生率治療組略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。所有毒副反應(yīng)給予對癥處理后均能得到緩解。無明顯肝臟和腎臟毒性。
2．3生存情況隨訪截止2015年2月28日，治療組和對照組1、2a生存率分別為69．6%和40．9%、39.1%和22．7%，中位生存期分別為29個月和18個月，2組生存率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。
2．4死亡原因隨訪期間治療組死亡9例，對照組死亡16例，提示調(diào)強放療在一定程度上可減少淋巴結(jié)壓迫所致的死亡。
3討論
食管癌頸部、縱隔、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻率高，即使常規(guī)病理檢查診斷為pN0的患者經(jīng)分子生物學(xué)方法進一步檢查，約40%的患者有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移存在［2］。而我國是世界上食管癌高發(fā)區(qū)，其中食管鱗癌占95%，發(fā)生部位主要在胸段食管［3］。胸上段食管癌主要向頸部及上、中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其向下縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度減低，胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈上下雙向，胸下段食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要向中、下縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］。腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胸段食管癌較常見轉(zhuǎn)移途徑，腹腔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)除引起腹痛、腹脹、腰背酸痛等癥狀外，還通過以下幾種機制影響疾病的進展:1)壓迫下腔靜脈引起腹水和下肢水腫;2)壓迫肝臟、膽道系統(tǒng)導(dǎo)致黃疸;3)壓迫腹腔神經(jīng)叢導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命。因此腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)得到有效控制，一定程度上可緩解臨床癥狀并延長生存時間，提高患者的生活質(zhì)量。食管癌術(shù)后出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，按最新TNM分期，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作遠處轉(zhuǎn)移處理，預(yù)示病情已到晚期，目前國內(nèi)外都是通過化療控制病情發(fā)展，但療效不盡人意。常規(guī)放療療效差原因有:1)腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置深，體積小，常規(guī)放療定位較困難;2)腹腔淋巴結(jié)放射敏感性差，較大劑量才能控制或殺死腫瘤細胞;3)腹腔淋巴結(jié)周圍臟器如胃、小腸、肝、腎等正常組織放射耐受量較低，故常規(guī)放療很少用于腹腔腫瘤的治療。
調(diào)強放療是近十幾年來發(fā)展起來的新型放療技術(shù)，通過多角度按腫瘤的形狀進行共面或非共面野聚焦照射，從而使放射劑量分布與腫瘤體積形態(tài)基本保持一致，同時以多個子野調(diào)節(jié)腫瘤內(nèi)及表面各點劑量均等。使照射野內(nèi)各點劑量不均勻分布，能使靶區(qū)受到適形高劑量照射的同時，靶區(qū)周圍正常組織的受照量大大減少，從而為靶區(qū)的增量創(chuàng)造了條件［5］。其最大的優(yōu)點是腫瘤劑量比常規(guī)放療高得多，從而有效殺滅腫瘤細胞，而腫瘤周圍的正常組織、器官得到了有效保護。調(diào)強放療已開始用于治療腹腔腫瘤如胰腺、肝臟等，為腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的治療提供了一個有效的治療方法。作者使用調(diào)強放療聯(lián)合化療治療的食管癌腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)23例中，CR9例，PR12例，有效率為91．3%;腹腔淋巴結(jié)壓迫相關(guān)癥狀緩解率100．0%，與對照組相比，有明顯提高(P＜0．05)，高于本課題組前期研究［6］報道采用單一三維適形放療治療腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果，與國內(nèi)相關(guān)文獻［7－8］報道的綜合治療效果比較也有提高。治療組1、2a生存率分別為69.6%、39．1%，與對照組比較有明顯提高(P＜0.05)，也高于牛道立等［9］報道的結(jié)果。死亡原因中淋巴結(jié)未控所致死亡治療組占22．2%，低于對照組。另外在嚴重毒副反應(yīng)總發(fā)生率方面，胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制雖然2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但經(jīng)對癥處理均能緩解。本研究結(jié)果顯示，調(diào)強放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的優(yōu)勢。推斷其原因可能是調(diào)強放療能夠把腫瘤劑量提高到65Gy，殺死對化療耐藥的腫瘤細胞，而腫瘤周圍正常組織得到很好的保護;化療藥物又能殺傷對放療不敏感的乏氧細胞，起到放療增敏的效果，放化作用相互協(xié)同，達到了較好的治療效果。目前臨床上大多數(shù)還是用化療來控制腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但當(dāng)多個化療方案控制不理想時，患者的體質(zhì)狀況已經(jīng)日益惡化，已失去放療機會，因此放療宜在發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后早期干預(yù)。調(diào)強放療對計劃的設(shè)計、擺位具有較高的要求，位置驗證和劑量驗證缺一不可。對于食管癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，僅作累及野照射，且腹腔呼吸移動度較小，故照射范圍相對較小，GTV外放5mm構(gòu)成PTV即可，放療的毒副反應(yīng)也相對較輕。
總之，應(yīng)用調(diào)強放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近期療效、癥狀控制率、生存率均明顯優(yōu)于單純化療，雖然毒副反應(yīng)出現(xiàn)一定程度的增加，但對癥治療后均好轉(zhuǎn)。由此可見，調(diào)強放療聯(lián)合化療是治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效手段，但在聯(lián)合治療中應(yīng)采用的最佳放化療結(jié)合方案尚無定論，因此，在后期的研究中，將進一步探索最佳的放療劑量、化療藥物、化療周期以及兩者的結(jié)合時間，以最大限度減少毒副反應(yīng)的發(fā)生基礎(chǔ)上提高臨床療效。
作者：于龍珍 吳少兵 柏會明 吉穎 蔡茂懷 單位：鹽城市第二人民醫(yī)院放療科