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《中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)雜志》2014年第二期
1方法
采用全身靜脈復(fù)合麻醉，雙腔管氣管插管。患者取俯臥位，雙上臂前抬并置于頭兩側(cè)，右側(cè)抬高30°；取右腋中線第7肋間作10mm小切口，置入30°胸腔鏡，建立人工氣胸（CO2壓力為8mmHg）；于肩胛線第5、8肋間分別作5mm切口，并置入腔鏡電鉤以及抓鉗；必要時(shí)在肩胛后線再作5mm切口協(xié)助暴露。探查確定食管腫瘤可在胸腔鏡下切除后，采用電凝鉤打開(kāi)縱膈胸膜；游離奇靜脈弓，用Hemolock雙重鉗夾后，用超聲刀切斷；繼續(xù)用電凝鉤沿食管外科平面游離胸段食管，將食管旁淋巴結(jié)、周圍脂肪組織全部切除。如食管滋養(yǎng)血管稍粗，用超聲刀離斷止血，向上分離食管至胸廓入口、向下至食管裂孔。完全游離食管后，清掃上縱膈腫大的淋巴結(jié)及雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。游離喉返神經(jīng)淋巴結(jié)時(shí)，首先分離喉返神經(jīng)，再用剪刀剔除淋巴結(jié)（切勿用電凝鉤或超聲刀清掃淋巴結(jié)），最后清掃隆突下淋巴結(jié)；胸腔內(nèi)置1根胸管引流，縱膈內(nèi)置1根皮管引流。腹腔鏡游離胃：患者體位改為平臥位，頸部、腹部消毒、鋪巾，臍下作長(zhǎng)約10mm切口，建立人工氣腹（CO2壓力為12mmHg），置入30°腔鏡，劍突下方作10mm縱形切口，用吸引器挑起肝左葉，右肋弓下鎖骨中線和腋前線水平分別作5mm操作孔，左肋弓下作5mm操作孔。首先探查腹腔有無(wú)粘連以及肝臟、胰腺、脾臟等器官有無(wú)腫塊；用超聲刀打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，顯露胃左血管，游離后以Hemolock夾閉后超聲刀離斷，近心端用Hemolock雙重夾閉，沿胃小彎向上游離至食管裂孔；用操作鉗挑起胃體，在胃后方用超聲刀離斷胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管，游離胃至食管裂孔；再在胃體前面游離胃大彎，延長(zhǎng)劍突下切口至5cm，在左胸鎖乳突肌前緣作斜切口，游離頸段食管，并固定牽引帶，將胃及食管經(jīng)腹部切口拉出，用9mm直線切割縫合器使胃成為直徑4～6cm的管狀胃，閉合緣用1號(hào)線間斷縫合加固，由牽引帶將管狀胃拉至頸部，在頸部用一次性吻合器將管狀胃與食管吻合；置入胃腸減壓及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，頸部切口留置皮片引流。
2結(jié)果
本組20例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期病死發(fā)生，手術(shù)時(shí)間280～420min，平均342min。術(shù)中出血量150～350mL，平均210mL。術(shù)后第1天胸腔引流量300～650mL，平均450mL。胸管放置時(shí)間4～10d，平均6d。術(shù)后住院時(shí)間12～37d，平均18d。手術(shù)共清掃淋巴結(jié)232枚，平均10．6枚。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15％（3／20），其中吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療治愈；聲音嘶啞1例；乳糜胸1例，經(jīng)奧曲肽保守治療痊愈。術(shù)后病理分期：T1N0M0期5例，T2N0M0期13例，T2N1M0期1例，T3N0M0期1例。
3討論
對(duì)于VATS食管癌切除術(shù)是否適用于食管癌根治，目前尚有爭(zhēng)議。此外，VATS食管癌切除術(shù)中，淋巴結(jié)清掃的安全性和徹底性尚不確切。文獻(xiàn)報(bào)道，在胸腔鏡下行胸部淋巴結(jié)清掃，可達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)的效果。本研究認(rèn)為，VATS能夠提供良好的深部照明，且可使術(shù)野放大，使術(shù)者能夠清晰地分辨食管周圍組織結(jié)構(gòu)，更有利于淋巴結(jié)清掃。本組患者均順利完成淋巴結(jié)清掃，每例平均摘除淋巴結(jié)10．6枚，與方文濤等［3］報(bào)告相似。在胸腔鏡下行淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)避免誤傷喉返神經(jīng)和氣管膜部。目前，VATS食管癌切除術(shù)在基層醫(yī)院尚未普及。充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及適應(yīng)證的嚴(yán)格把握是手術(shù)成功的重要條件。在篩選病例時(shí)，應(yīng)考慮患者的年齡、病期、肥胖、合并癥、以及經(jīng)濟(jì)狀況等因素，并正確評(píng)估每例患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤沒(méi)有明顯外侵，淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，即以I～I(xiàn)I期為主的食管癌；且無(wú)腹部手術(shù)史。我們有以下體會(huì)：（1）VATS食管癌切除術(shù)操作的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肺大皰切除術(shù)。VATS食管癌切除術(shù)要求既要有熟練的腔鏡操作基礎(chǔ)，同時(shí)還應(yīng)具備豐富的食管癌“三切口”的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；（2）游離食管時(shí)采取俯臥位，利用雙腔管、人工氣胸以及重力產(chǎn)生的作用，使手術(shù)的操作空間更大、術(shù)野更清晰；人工氣胸的建立還有利于將超聲刀和電凝鉤產(chǎn)生的煙霧排出；（3）術(shù)中一定要做到安全、徹底地清掃。清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)需先用分離鉗分離喉返神經(jīng)。本組術(shù)后出現(xiàn)1例聲音嘶啞，可能與術(shù)中熱傳導(dǎo)損傷喉返神經(jīng)相關(guān)；（4）奇靜脈用hemolock雙重鉗夾后再用超聲刀切斷；（5）管狀胃的直徑應(yīng)為4～6cm，閉合緣用1號(hào)線間斷縫合加固。間斷縫合的管狀胃要比閉合緣連續(xù)縫合的管狀胃長(zhǎng)3～4cm；（6）本研究中的術(shù)式不切斷胸壁肌層，無(wú)需剪斷肋骨和撐開(kāi)肋間，與開(kāi)胸手術(shù)相比，明顯減輕了患者的術(shù)后疼痛，改善了患者的通氣功能，從而減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。總之，VATS食管癌切除術(shù)可避免開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者胸腹部產(chǎn)生的較大創(chuàng)傷，減輕患者的術(shù)后疼痛，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。
作者：管宏俊陳云琦孫長(zhǎng)鵬李同紀(jì)潔單位：江蘇省建湖縣人民醫(yī)院胸外科