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食管癌切除術的療效范文

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《中國臨床醫學雜志》2014年第二期

1方法

采用全身靜脈復合麻醉,雙腔管氣管插管。患者取俯臥位,雙上臂前抬并置于頭兩側,右側抬高30°;取右腋中線第7肋間作10mm小切口,置入30°胸腔鏡,建立人工氣胸(CO2壓力為8mmHg);于肩胛線第5、8肋間分別作5mm切口,并置入腔鏡電鉤以及抓鉗;必要時在肩胛后線再作5mm切口協助暴露。探查確定食管腫瘤可在胸腔鏡下切除后,采用電凝鉤打開縱膈胸膜;游離奇靜脈弓,用Hemolock雙重鉗夾后,用超聲刀切斷;繼續用電凝鉤沿食管外科平面游離胸段食管,將食管旁淋巴結、周圍脂肪組織全部切除。如食管滋養血管稍粗,用超聲刀離斷止血,向上分離食管至胸廓入口、向下至食管裂孔。完全游離食管后,清掃上縱膈腫大的淋巴結及雙側喉返神經旁淋巴結。游離喉返神經淋巴結時,首先分離喉返神經,再用剪刀剔除淋巴結(切勿用電凝鉤或超聲刀清掃淋巴結),最后清掃隆突下淋巴結;胸腔內置1根胸管引流,縱膈內置1根皮管引流。腹腔鏡游離胃:患者體位改為平臥位,頸部、腹部消毒、鋪巾,臍下作長約10mm切口,建立人工氣腹(CO2壓力為12mmHg),置入30°腔鏡,劍突下方作10mm縱形切口,用吸引器挑起肝左葉,右肋弓下鎖骨中線和腋前線水平分別作5mm操作孔,左肋弓下作5mm操作孔。首先探查腹腔有無粘連以及肝臟、胰腺、脾臟等器官有無腫塊;用超聲刀打開小網膜囊,顯露胃左血管,游離后以Hemolock夾閉后超聲刀離斷,近心端用Hemolock雙重夾閉,沿胃小彎向上游離至食管裂孔;用操作鉗挑起胃體,在胃后方用超聲刀離斷胃短血管、胃網膜左血管,游離胃至食管裂孔;再在胃體前面游離胃大彎,延長劍突下切口至5cm,在左胸鎖乳突肌前緣作斜切口,游離頸段食管,并固定牽引帶,將胃及食管經腹部切口拉出,用9mm直線切割縫合器使胃成為直徑4~6cm的管狀胃,閉合緣用1號線間斷縫合加固,由牽引帶將管狀胃拉至頸部,在頸部用一次性吻合器將管狀胃與食管吻合;置入胃腸減壓及十二指腸營養管,頸部切口留置皮片引流。

2結果

本組20例患者均順利完成手術,無圍手術期病死發生,手術時間280~420min,平均342min。術中出血量150~350mL,平均210mL。術后第1天胸腔引流量300~650mL,平均450mL。胸管放置時間4~10d,平均6d。術后住院時間12~37d,平均18d。手術共清掃淋巴結232枚,平均10.6枚。術后并發癥發生率15%(3/20),其中吻合口瘺1例,經保守治療治愈;聲音嘶啞1例;乳糜胸1例,經奧曲肽保守治療痊愈。術后病理分期:T1N0M0期5例,T2N0M0期13例,T2N1M0期1例,T3N0M0期1例。

3討論

對于VATS食管癌切除術是否適用于食管癌根治,目前尚有爭議。此外,VATS食管癌切除術中,淋巴結清掃的安全性和徹底性尚不確切。文獻報道,在胸腔鏡下行胸部淋巴結清掃,可達到開胸手術的效果。本研究認為,VATS能夠提供良好的深部照明,且可使術野放大,使術者能夠清晰地分辨食管周圍組織結構,更有利于淋巴結清掃。本組患者均順利完成淋巴結清掃,每例平均摘除淋巴結10.6枚,與方文濤等[3]報告相似。在胸腔鏡下行淋巴結清掃時,應避免誤傷喉返神經和氣管膜部。目前,VATS食管癌切除術在基層醫院尚未普及。充分的術前準備以及適應證的嚴格把握是手術成功的重要條件。在篩選病例時,應考慮患者的年齡、病期、肥胖、合并癥、以及經濟狀況等因素,并正確評估每例患者的手術風險。本組的病例選擇標準為:腫瘤沒有明顯外侵,淋巴結無明顯腫大,即以I~II期為主的食管癌;且無腹部手術史。我們有以下體會:(1)VATS食管癌切除術操作的復雜性遠遠高于肺大皰切除術。VATS食管癌切除術要求既要有熟練的腔鏡操作基礎,同時還應具備豐富的食管癌“三切口”的手術經驗;(2)游離食管時采取俯臥位,利用雙腔管、人工氣胸以及重力產生的作用,使手術的操作空間更大、術野更清晰;人工氣胸的建立還有利于將超聲刀和電凝鉤產生的煙霧排出;(3)術中一定要做到安全、徹底地清掃。清掃喉返神經旁淋巴結時需先用分離鉗分離喉返神經。本組術后出現1例聲音嘶啞,可能與術中熱傳導損傷喉返神經相關;(4)奇靜脈用hemolock雙重鉗夾后再用超聲刀切斷;(5)管狀胃的直徑應為4~6cm,閉合緣用1號線間斷縫合加固。間斷縫合的管狀胃要比閉合緣連續縫合的管狀胃長3~4cm;(6)本研究中的術式不切斷胸壁肌層,無需剪斷肋骨和撐開肋間,與開胸手術相比,明顯減輕了患者的術后疼痛,改善了患者的通氣功能,從而減少了術后肺部并發癥的發生。總之,VATS食管癌切除術可避免開胸手術對患者胸腹部產生的較大創傷,減輕患者的術后疼痛,具有術后恢復快、并發癥發生率低的優點。

作者:管宏俊陳云琦孫長鵬李同紀潔單位:江蘇省建湖縣人民醫院胸外科

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