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在我國食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥（PHG）患者常見的死亡原因，其病死率達30%-40%以上[1]。如何有效地控制大出血和預防再出血降低病死率是我們多年來不斷探索的課題。近10年來，用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法很多，各有長短，經(jīng)過臨床觀察及研究，得出內(nèi)鏡下食道靜脈曲張結扎術（簡稱EVL）是不能手術或不愿手術患者的最佳選擇。EVL是Stiegmann根據(jù)內(nèi)痔的治療原理首創(chuàng)的一項鏡下治療新技術，可達到控制急性出血和預防再出血的目的，緊急止血率達96%-100%［2］，通過胃鏡用高彈性橡膠圈對食管下段的曲張靜脈進行套扎，使套扎處組織缺血、壞死、脫落，靜脈內(nèi)血栓形成，血管閉塞，從而達到止血和預防出血的目的。其具有簡單、易行、操作方便、療效切實可靠、止血率高、靜脈曲張消失快及并發(fā)癥較少等優(yōu)點，具有廣泛應用價值，但EVL術后常因發(fā)生再出血，導致病人出現(xiàn)生命危險，為預防EVL術后再出血以達預期治療效果，需找出術后再出血誘因進行分析，總結防范對策，旨在提高EVL的成功率及效果。
EVL目前已成為預防、治療食管靜脈曲張出血的一線治療方法，但術后早期再出血率較高。1994年，國外SakaiP等對EVL術后早期大出血已有報道，再出血率為18.5%［3］，對大出血的患者復查胃鏡實出血均來自曲張靜脈上的潰瘍。國內(nèi)李鵬等研究報道EVL術后4-9d早期再出血發(fā)生率為67.7%，28例出血中有17例術后復查胃鏡，13例考慮食管曲張靜脈潰瘍出血，占復查胃鏡數(shù)的76.5%［4］，說明結扎后潰瘍是EVL術后早期再出血的主要原因。EVL治療后局部粘膜缺血壞死，血栓形成，1-3d后出現(xiàn)1-2mm的淺潰瘍，最后形成瘢痛愈合，使結扎后的血管腔閉合。由于EVL的結扎技術可引起食管粘膜下肌層的損壞及炎癥，如果術后體位不當，胃液及膽法反流可破壞食管粘膜屏障，再加上食管運動功能障礙致潰瘍面愈合延遲，導致出血。術后應合理使用胃粘膜保護劑及抑制胃酸藥物，以減少再出血。王秀娣等在報道中指出EVL術后由于對食管粘膜的刺激，部分病人出現(xiàn)咳嗽、惡心、嘔吐。病人如對術后康復相關知識領會不清，潰瘍沒有完全愈合時過早進食，特別是含粗纖維飲食可增另食管蠕動，引起纖維食物對血管粘膜的摩擦導致?lián)p傷出血［5］。肝硬化食管靜脈曲張的病人，一般需要反復結扎幾次才能明顯緩解。因此，均衡的營養(yǎng)飲食尤為重要，專家認為低蛋白血病是再出血的重要原因之一[6]，指導病人進食優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，提高白蛋白水平，避免飲食因素造成再出血是護士康復指導的重點和難點。需反復向病人強調(diào)食物對食管粘膜可引起理化性損傷，任何不合理的進食均可能是發(fā)生再出血的因素。楊建毓等報道，EVL術后再出血率13.6%［7］。術后上消化道大出血患者，胃鏡檢查見胃底靜脈曲張并附有血痂，表明食管曲張靜脈被結扎后，原經(jīng)曲張靜脈流入廳靜脈的血液淤積于胃底靜脈使之壓力驟然升高，最后導致靜脈破裂出血。EVL阻斷了門靜脈食管側(cè)支循環(huán)，是否會對門靜脈壓力產(chǎn)生影響，江學良等研究發(fā)現(xiàn)，EVL后多數(shù)病人靜脈曲張消失后門靜脈壓增加，少數(shù)出現(xiàn)門靜脈壓下降，其前者再出血率較后者明顯增加［8］。伴有奇靜脈開放或擴張的病人存在其它的側(cè)支循環(huán)，EVL后血流重新分布，流入新的側(cè)支循環(huán)，使門靜脈壓力與血流量保持不變。無廳靜脈開放者，其它的側(cè)支循環(huán)少，食管靜脈為門靜脈高壓分流的主要血管，食管靜脈被結扎后，血液無法通過其他側(cè)支循環(huán)重新分布，從而使門靜脈血流量增加。因此，對無奇靜脈開放分流的病人可使用降低門脈高壓的藥物，如鈣通道阻滯劑、心得安等，以減少再出血。EVL具有外科斷流術類似的作用，術后可引起門靜脈高壓，任何劇烈的活動及增加腹壓的運動都可能迅速升高門靜脈壓力，沖破結扎套圈或結扎創(chuàng)面的血栓而發(fā)生再出血。另外，過度勞累與情緒激動使血壓升高均引起門靜脈壓力過高導致再出血等均是不可忽視的因素，應予以注意。目前EVL術后再出血的誘因還有許多不明之處，有待我們進一步研究與探討。
術研究通過對EVL術后患者問卷訪談法調(diào)查，進行回顧性分析，總結EVL術后再出血的誘因及特點進行詳細地分析，采取相應的護理對策，以預EVL術后再出血，保證治療成功。隨著臨床研究的不斷深入，護理經(jīng)驗的積累，EVL成功率有了很大的提高，對食管靜脈曲張破裂出血患者的治療取得了重大進展。通過加強EVL術后臨床護理，對病人給予正確飲食指導使其認識到充分配合的重要性，并付諸行動，可降低再出血發(fā)生率，減少死亡率，EVL術后再出血的誘因探討及護理配合將是我們護理工作者面臨的重要課題。
內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自‥VL）是近年來開展的預防和治療食管靜脈曲張破裂出血的新方法。與硬化治療（EVS）相比，有操作簡單，安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，應用已較為廣泛，但其術后早期再出血，不僅影響治療效果，而且極大地威脅患者的生命。本文通過對100例套扎治療再出血患者的誘因進行了分析，并提出了必要的防治措施，減少術后早期再出血的發(fā)生。
1調(diào)查對象
本組選取我院2000年1月至2005年1月，肝硬化失代償期食管靜脈中、重度曲張實施靜脈套扎術后再出血的患者100例，男性76例，女性24例。年齡30-66歲，平均年齡49歲。出血時間均在術后10天內(nèi)。
2調(diào)查方法
自制測評表，對術后10天內(nèi)再出血的患者采用問卷訪談法進行測評，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)等，術后再出血發(fā)生時間。將術后再出血可能誘因分成五大類，每大類下設數(shù)個選項，飲食不當（進食粗糙、過硬食物、飽餐、飲酒），活動及增加腹壓的動作（排便用力、較劇烈惡心、頻繁呃逆、起床用力過猛），胃食管返流（口服未研磨的大片抗感冒藥、未按醫(yī)囑應用抑酸藥），全身狀況（肝功能不良、營養(yǎng)狀況差），誘因不明。要求被調(diào)查者按實際情況進行選擇，填寫調(diào)查表。由專人負責，當場發(fā)放問卷，當場收回，文化程度低，無法獨立完成者由家屬或者調(diào)查者，回收率為100%。結果輸入計算機百分比進行統(tǒng)計。
3調(diào)查結果
3.1再出血發(fā)生時間
均發(fā)生于術后第5-10天，其中第5天8例，第6天22例，第7天45例，第8天10例，第9天8例，第10天7例?？梢娦g后一周是早期再出血發(fā)生的高危時期，也是預防再出血的關鍵時段，應加強對病人的據(jù)理和病情觀察。
3.2導致再出血的可能誘因
4討論及對策
4.1原因分析
4.1.1術后1周是早期再出血發(fā)生的高危時期
一般在EVL術后1周，套扎組織脫落，留下淺潰瘍，至術后2周創(chuàng)面基本愈合。在此期間多種因素可誘發(fā)再出血。在我們觀察的100例再出血患者中，再出血均發(fā)生于術后第5-10天，其中以術后第7天達高峰，占45.0%。此期恰為套扎組織脫落前后，而患者這時多已無任何不適，最易被患者和醫(yī)護人員忽視，在某種誘因的作用下，極易導致再出血。
4.1.2飲食不當是導致術后再出血的主要誘因
粗糙堅硬、高纖維素及未經(jīng)仔細咀嚼的食物，易劃破套扎部位或機械摩擦造成套扎圈過早脫落而形成創(chuàng)面引起再出血。本組100例早期再出血患者中，有42例與飲食不當有關，且出血量大，愈后極差。這42例患者中，老年男性患者居多，這些患者往往主觀固執(zhí)，不遵醫(yī)囑及護士的飲食指導，加之家屬遷就，造成隨意進食自己喜愛的食物而致大出血。如本組1例老年男性農(nóng)民患者，于術后第7天堅持要進食自己喜愛的花生米，責任護士耐心地為他講解飲食不當可能造成的危害，并加以制止，但因老人執(zhí)意不聽，其妻又抱著憐憫、僥幸的心理，趨護士離開過快過量食用，滿足其食欲，結果導致大出血而死亡，教訓深刻。故飲食護理是術后康復護理工作的重點。
4.1.3任何增加腹壓的動作均可造成術后再出血
EVL術可能起到與外科斷流術類似的作用，術后可引起門脈壓升高。因此術后2周愉若輸液控制不當，用力排便、咳嗽、飽餐、惡心、頻繁呃逆、某些藥物刺激，起床用力過猛、過度彎腰、勞累等，均可使腹壓增大，迅速升高門脈壓力，沖破套扎圈或套扎創(chuàng)面處血栓而發(fā)生再出血。活動能引起心率加快，心排出量增加，靜脈回流血量增加，門脈壓升高，從而使曲張變薄的靜脈更易破裂，勞累后可消耗體內(nèi)大量的能量，可使食管粘膜細胞內(nèi)的ATP水平下降，細胞內(nèi)能量儲備不足，而使粘膜易于受損，引起再次出血。
4.1.4胃食管返流是引起術后再出血的因素之一
胃食管返流時，返流物胃酸、膽汁可破壞食管粘膜屏障使套扎創(chuàng)面糜爛導致再出血。
4.1.5全身狀況不容忽視
本組資料顯示，EVL術后早期再出血與患者肝功及營養(yǎng)狀況有較密切的關系。由于肝功能差，導致凝血機制障礙，局部血栓開成能力不良，同時白蛋白減少及營養(yǎng)狀況較差，組織再生修復能力減弱，以及醛固酮升高，水鈉潴留使門脈壓升高，以致套扎后形成的創(chuàng)面不昀愈合，而易發(fā)生再出血。
4.2對策
4.2.1術后早期嚴密觀察再出血的征象
EVL術后2周內(nèi)，醫(yī)護人員應高度警惕，嚴密觀察早期再出血的發(fā)生，觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、有無惡心、嘔吐、煩躁不安等，向患者及家屬反復宣傳術后康復護理的要求，避免各種誘發(fā)因素。
4.2.2注重飲食知識教育
護士除對患者進行飲食知識教育，讓其充分理解與積極配合，家屬的教育不容忽視，使他們懂得堅持飲食控制在術后疾病康復中的重要性，與我們共同監(jiān)督，督促患者嚴格按飲食計劃進食。飲食計劃為
（1）術后先禁食，讓病人平臥，頭偏身一側(cè)，避免嘔吐物誤入氣管引起窒息。（2）嘔血停止或禁食24小時后，不再出血即給易消化高蛋白、低鹽低脂肪和冷流質(zhì)飲食。如牛奶、稀粥、魚湯、米糊等食物，要待涼后再吃，避免因熱血管擴張引起出血。此時患者由于食欲較差，盡量做到少食多餐。（3）出血停止后2-3天，選擇營養(yǎng)價值高、細軟、對胃腸無刺激，待涼后用餐，保證攝入足夠的熱能，蛋白質(zhì)和維生素。交待病人不要吃生硬、油炸、辛辣刺激性食物，如燒餅、油條、辣椒等。（4）停止出血4天后，如不再出血，可給優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素等半流質(zhì)食物。如面條、雞蛋、餛飩、水餃等，少用甜食，以免引起胃酸分泌過多，出現(xiàn)燒心、食欲不振、加重病情。（5）囑病人少飲酒。正常情況下，酒精很少引起食管粘膜出血，但在肝硬化，食管靜脈曲張的情況下，食管粘膜的防御保護修復功能下降，酒精可直接引導起食管粘膜的損傷。另外，酒精可降低食管下括約肌功能，使返流增加，胃酸、胃蛋白酶、膽汁等均可加重食管粘膜的損傷，導致食管靜脈再次破裂出血。生活方式中最困難和最易受挫折的是改變飲食習慣，對性格固執(zhí)的老年人更是可想而知，因此，在臨床護理工作中，要善于利用各種機會，采取多種形式對患者反復進行宣傳教育和指導，如將術后適宜飲食的種類和禁忌飲食的種類書面列出，使患者及家屬都一目了然，心中有數(shù)，并加強巡視、觀察監(jiān)督，引導患者正確對待疾病，克服自身性格及生理上的弱點，提高自我控制的能力，保證EVL術有效實施。
4.2.3加強護理減少各種導致腹壓升高的因素
患者應保持情緒穩(wěn)定，保證充分臥床休息，1周內(nèi)限制活動，協(xié)助做好生活護理，2周內(nèi)在允許范圍內(nèi)活動，謝絕或減少探視。1個月內(nèi)適度活動，避免體力勞動，合理安排休息與生活防止疲勞。術后給予心得安或靜脈點滴生長抑制素衍生物善得定等以降門脈壓，同時應掌握液體滴入的速度（60滴/分）加入量（＜2000ML/日），嚴防血容量過高，引起門脈壓力過高而致出血。注意飲食應少量多餐，避免暴飲暴食，保持大便通暢，遇有便秘者適當給予緩瀉劑；惡心嘔吐者應用鎮(zhèn)吐劑；呃逆者及時給予指壓或針刺攢竹穴，也可給予阿托品0.5毫克雙側(cè)足三里穴位注射。指導患者根據(jù)氣候變化及時增減衣服，防止受涼感冒，有咳嗽者應及時鎮(zhèn)咳并積極治療原發(fā)病，以避免腹壓升高。
4.2.4控制引起再出血的其他不良因素
臨床護理中，應給患者取斜坡臥位，頭高腳低，以減輕食管壓迫感并減少返流，遵醫(yī)囑及時給予食管粘膜保護劑及靜滴抑酸劑，如法莫替丁、洛賽克促進潰瘍愈合，避免使用對套扎創(chuàng)面及胃有刺激的藥物。術前應協(xié)助檢查凝血酶原時間及出凝血時間，血小板計數(shù)。術后注意觀察患者嘔吐、便血情況，每小時測血壓，尿量直至平穩(wěn)。定期檢查紅細胞計數(shù)，血紅蛋白、紅細胞壓積及尿素氮。對肝功能及營養(yǎng)狀況較差者，及時應用維生素K1和人血白蛋白等，以改善凝血機制及營養(yǎng)狀況，提高組織修復能力，做好防范處理。
總之，EVL術后早期再出血是最嚴重也是導致EVL術失敗的并發(fā)癥。因此，醫(yī)護人員在實施EVL術前應重點防范，做好各項準備工作。根據(jù)患者的具體情況，采取相應的預防措施，盡量減少術后早期再出血，將使我們實施EVL術的危險性大大降低，提高EVL術的成功率。
