超聲造影在頸部淋巴結結核中的價值范文

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淋巴結結核是最常見的肺外結核，臨床容易誤診而延誤治療。常規超聲檢查能顯示淋巴結部位、大小、包膜及內部回聲［1］，但顯示微小血管的能力有限，因此對頸部淋巴結結核的診斷及鑒別診斷有一定的局限性。超聲造影（contrast－enhancedultrasonography，CEUS）是一種通過靜脈注射微泡造影劑，采用實時灰階諧波成像使正常及病灶組織增強的新型超聲診斷技術，能有效地評價組織內灌注及微循環情況。有研究表明，超聲造影在診斷頸部淋巴瘤及淋巴結轉移性腫瘤上有較高的運用價值，其準確度高于常規超聲［2］；也有學者認為頸部淋巴結結核有其特征性的超聲造影表現［3］，但較大樣本分析頸部淋巴結結核超聲造影表現特征的特異度和靈敏度，以及其特征表現的病理基礎的研究鮮有報道。本研究通過超聲造影技術評估頸部淋巴結疾病的造影灌注模式，進一步探討超聲造影在診斷淋巴結結核中的應用價值。

一、資料與方法

1．研究對象2011年1月至2013年12月因頸部淋巴結腫大來我院就診且行活檢或手術的患者137例，術前均行超聲造影檢查，男64例，女73例，年齡16～65歲，平均（35．3±11．9）歲。每例患者選取最大的一個淋巴結進行觀察，對目標淋巴結進行分區記錄［4］。

2．儀器與方法采用PhilipsiU22超聲診斷儀和L9－3寬頻線陣探頭。患者采取臥位，充分暴露頸部，逐區檢查并選取最大的淋巴結，觀察其部位、大小、包膜、淋巴結內部回聲及血流分布情況，并在最大切面上測量縱徑（L）和橫徑（T）。造影檢查前患者均簽署知情同意書。造影采用低機械指數脈沖反向諧波成像技術，機械指數（MI）為0．06。造影劑采用意大利Bracco公司生產的聲諾維（SonoVue），使用前用5ml生理鹽水稀釋，震蕩搖勻，經肘部淺靜脈以團注方式注入2．4ml，隨即注入5ml生理鹽水沖管。采用雙幅造影界面動態觀察，造影劑注入同時按下計時及動態存儲鍵，實時觀察整個淋巴結內造影劑灌注情況。

分析淋巴結的超聲造影灌注模式，并依據楊高怡等發現的頸部淋巴結結核的邊緣環形增強合并中央不規則增強的特點，進行分類記錄。兩位高年資醫師對資料進行分析，如有異議，與第三位高年資醫師討論協商并最終得出結論。然后對目標淋巴結進行體表標記，手術切除后標本即送病理檢查。將各淋巴結常規超聲及超聲造影表現與病理結果進行對照研究。

3．統計學方法應用SPSS19．0統計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗和Fisher的精確檢驗，不同病變類型淋巴結常規超聲及超聲造影表現的差異用χ2檢驗和Fisher的精確檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。結果經病理檢查或細菌培養證實，137例頸部病變淋巴結中淋巴結結核79例，其中17例合并肺結核，9例合并結核性胸膜炎，8例合并腹腔內結核，2例HIV陽性；淋巴結反應性增生31例，淋巴瘤16例，轉移性淋巴結11例。

根據各淋巴結常規超聲表現及造影灌注模式特點進行分類統計。常規超聲檢查中，淋巴結結核的內部回聲及彩色血流信號表現無明顯特征性，與其他類型淋巴結比較，無統計學意義（P＞0．05）。這與Baatenburg等［6］的研究一致。在79例淋巴結結核中，超聲造影呈邊緣環形增強的65例，以此特征表現診斷淋巴結結核，靈敏度為82．3％、特異度為93．1％，與另外類型淋巴結比較，具有顯著的統計學意義（χ2＝76．024，P＜0．001）；69例淋巴結結核超聲造影呈中央不規則增強，以此特征表現診斷淋巴結結核，靈敏度為87．3％、特異度為91．4％，也具有顯著的統計學意義（χ2＝83．44，P＜0．001）；淋巴結結核中既有邊緣環形增強，又有中央不規則增強的有65例（圖1A～B、圖2A～B）、以此特征表現診斷淋巴結結核，其靈敏度為82．3％、特異度為96．6％，同樣具有顯著的統計學意義（χ2＝83．174，P＜0．001）。根據楊氏分型法，將79例頸部淋巴結結核的超聲造影灌注特點進行分類（表2）。其中Ⅰ型8．9％，Ⅱ型87．3％，Ⅲ型3．8％。并將增強區域和無增強區域與病理表現進行對比，發現Ⅰ型淋巴結增強區為肉芽組織增生；Ⅱ型中淋巴結內增強部分為肉芽組織，未增強部分為干酪樣壞死，而邊緣環形增強為淋巴結邊緣炎性反應、肉芽組織（圖1C～D、圖2C～D）；Ⅲ型淋巴結內無增強區均為干酪樣壞死。

二、討論

淋巴結結核占肺外結核的首位，以頸部最為常見。一部分患者因未能早期確診而錯失治愈的時機，另一部分患者未能給予規范化治療而發生耐藥，形成淋巴結周圍炎，繼而出現寒性膿腫，甚至破潰形成竇道，經久不愈，給患者造成了極大的心理、生理上的痛苦。因此早期明確診斷并及時給予合理的規范化治療顯得十分必要。但頸部淋巴結結核的早期確診率不高，常需與慢性淋巴結炎、惡性淋巴瘤、頸淋巴結轉移性腫瘤進行鑒別。目前，國內外較多運用常規超聲對頸部淋巴結進行研究，而應用超聲造影對淋巴結疾病的研究大多集中在淋巴瘤、轉移性淋巴結方面。CEUS作為一種全新的診斷技術，能有效地評價組織內灌注及微循環情況，已經在全身各個器官檢查中得到廣泛應用。

本組研究表明，頸部淋巴結結核的超聲造影表現以邊緣環形增強合并中央蜂窩樣或分隔樣增強為主，病理表現為肉芽組織增生合并局部干酪樣壞死，周邊炎性反應、肉芽組織增生；Ⅰ型中有7例雖超聲造影表現為均勻增強，但其病理仍表現為淋巴結內可見微小干酪樣壞死，由于壞死范圍極小，可能受超聲聲束厚度效應的影響，超聲造影未能顯示，故淋巴結內雖有壞死但仍表現為均勻增強；研究結果與Lee等的頸部淋巴結結核的CT表現相仿。淋巴結結核超聲造影呈邊緣環形增強合并中央不規則增強，此表現與其特殊的病理變化有關。淋巴結結核病理改變基礎是炎性反應滲出、結節增生和干酪樣壞死，病變轉愈可見纖維化、鈣化。由于淋巴結結核大部分是由淋巴內部首先感染，在病理上典型表現為淋巴結中央干酪樣壞死。因壞死區域內無正常細胞及血管結構，造影劑無法進入壞死區域，故表現為無增強。淋巴結結核內部的局部不規則增強及邊緣環形增強是由于病變周邊炎性反應、局部肉芽組織增生，而肉芽組織是由新生薄壁的毛細血管以及增生的成纖維細胞構成，并伴有炎性細胞浸潤，因此造影劑微泡能通過新生毛細血管，表現為增強。本組造影和病理的對照表明：淋巴結結核內部無增強為干酪樣壞死；淋巴結結核內部不規則增強及淋巴結周邊環形增強均因結核性炎引起肉芽組織增生，產生新生毛細血管。本研究尚存在一定的局限性，如只將頸部淋巴結結核與頸部淋巴結腫大的常見的其他3大類疾病進行對比研究，未對結核合并其他疾病引起的頸部淋巴結腫大的病例進行分析，有待于今后深入研究。

三、結論

超聲造影能較客觀地反映頸部淋巴結結核的增生和壞死情況，邊緣環形增強合并中央不規則增強是頸部淋巴結結核超聲造影的常見表現模式，具有其特征性意義，為淋巴結結核的確診與鑒別診斷提供幫助。

作者：趙丹 楊高怡 何寧 孟君 于秀蕾 單位：杭州市紅十字會醫院超聲科