腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核診斷思考范文

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腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵犯腹腔淋巴結(jié)引起的區(qū)域性淋巴結(jié)病變，常伴發(fā)于腸結(jié)核[1]。全球獲得性免疫缺陷病毒感染和耐多藥結(jié)核病的增加導(dǎo)致了結(jié)核病總體發(fā)病率的增高，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率也有增加趨勢[2]。近年來，有學(xué)者運(yùn)用超聲造影（contrast-enhancedultrasonography，CEUS）對頸部淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行了研究，證明CEUS在頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷中有一定應(yīng)用價(jià)值[3]，但關(guān)于腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的研究并不多見。本研究對腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行CEUS檢查，旨在探討CEUS在腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

一、資料與方法

1、對象回顧性分析2012年2月至2015年1月在杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的62例腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影資料，其中男性33例，女性29例，年齡16~63歲，平均年齡（33.8±9.9）歲。62例腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患者合并結(jié)核性腹膜炎21例，肺結(jié)核10例，腸結(jié)核9例，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核6例，肝結(jié)核及脾結(jié)核各1例。

2、儀器與方法采用PhilipsiU22超聲診斷儀，L9-3及C5-1探頭，探頭頻率分別為3~9MHz及1~5MHz。患者取仰臥位，充分暴露腹部，在腸系膜解剖區(qū)域?qū)ふ夷[大淋巴結(jié)，重點(diǎn)觀察淋巴結(jié)形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲是否均勻，是否伴有無回聲，觀察內(nèi)部及周邊有無鈣化（鈣化最大徑≥2mm定義為粗鈣化），后方回聲有無增強(qiáng)，以及淋巴結(jié)周邊及內(nèi)部血流情況。選取最大一枚淋巴結(jié)作為觀察對象（在淋巴結(jié)的最大徑切面上測量其長徑（L）和短徑（S），并計(jì)算L/S值），并按淋巴結(jié)最大徑分為≤20mm組與>20mm組。采用低機(jī)械指數(shù)脈沖反向諧波成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)（mechanicalindex，MI）為0.04~0.06。造影劑使用聲諾維，59mg凍干粉加5ml0.9%氯化鈉溶液配成，經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注方式注入2.4ml，隨后注入5ml0.9%氯化鈉溶液沖管。采用雙幅造影界面動(dòng)態(tài)觀察，造影劑注入同時(shí)按下記時(shí)鍵及動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)鍵，緩慢移動(dòng)探頭，觀察整個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)造影劑是否均勻灌注，是否有無增強(qiáng)區(qū)。整個(gè)CEUS由5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師操作，由2名具有豐富CEUS經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行分析并匯總診斷結(jié)果，意見不一致時(shí)討論解決。所有病例均通過超聲引導(dǎo)下粗針穿刺或手術(shù)切除病理檢查確診。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者年齡、結(jié)節(jié)平均大小以x±s表示，不同超聲造影增強(qiáng)模式下結(jié)節(jié)數(shù)量以率表示，淋巴結(jié)最大徑≤20mm組與>20mm組間差異檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1、常規(guī)超聲表現(xiàn)62個(gè)腸系膜淋巴結(jié)最大者54mm×51mm，最小者10mm×8mm，平均（36±13）mm×（23±9）mm。62個(gè)淋巴結(jié)中，L/S<2者38個(gè)（61.3%），淋巴結(jié)內(nèi)表現(xiàn)為低回聲者37個(gè)（59.7%），低回聲伴有無回聲區(qū)者25個(gè)（40.3%），19個(gè)淋巴結(jié)有鈣化，其中3個(gè)為微鈣化（圖1）。形態(tài)以類圓形及橢圓形為主，邊界清晰或不清晰，淋巴門消失或不清，后方回聲無改變者54個(gè)（87.1%），后方回聲增強(qiáng)者8個(gè)（12.9%）。彩色血流以周邊血流為主，內(nèi)部少許或無血流為主（30/62，48.4%）。

2、CEUS表現(xiàn)根據(jù)CEUS增強(qiáng)類型分為以下3種表現(xiàn)：環(huán)形增強(qiáng)29個(gè)（46.8%），淋巴結(jié)邊緣及周邊呈環(huán)形增強(qiáng)，厚薄不均勻，淋巴結(jié)中央呈無增強(qiáng)（圖2）；不均勻增強(qiáng)21個(gè)（33.9%），淋巴結(jié)內(nèi)增強(qiáng)區(qū)分布不均勻（圖3）；無增強(qiáng)12個(gè)（19.3%），淋巴結(jié)整體未見增強(qiáng)（圖4，表1）。62個(gè)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核最大徑≤20mm者32個(gè)，最大徑>20mm者30個(gè)，≤20mm組CEUS增強(qiáng)模式以環(huán)形增強(qiáng)為主（20/32，62.5%），>20mm組CEUS增強(qiáng)模式以不均勻增強(qiáng)為主（14/30，46.7%），2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.782，P=0.034，表2）。

三、討論

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核是腹部結(jié)核最常見的表現(xiàn)形式，由結(jié)核分枝桿菌通過腸道、血行播散或鄰近臟器直接蔓延感染所致，常與腸道、腹膜及肝脾等臟器結(jié)核同時(shí)存在。Ghazinoor等認(rèn)為，后方回聲增強(qiáng)或許可提示腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，但這一現(xiàn)象在淋巴瘤中也可存在[7]。本組62個(gè)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核中僅有8個(gè)（12.9%）可見后方回聲增強(qiáng)，本研究認(rèn)為腸系膜淋巴結(jié)位于腸道周圍，易受氣體干擾而影響超聲成像，很難觀察到淋巴結(jié)后方的回聲改變，這一超聲表現(xiàn)對腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核診斷是否有意義有待商榷。

已有文獻(xiàn)報(bào)道淋巴結(jié)內(nèi)無回聲伴邊緣細(xì)窄環(huán)狀低回聲及粗鈣化是頸部淋巴結(jié)結(jié)核性的超聲特征性表現(xiàn)，本組腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核常規(guī)超聲主要表現(xiàn)為腸系膜淋巴結(jié)呈低回聲（37/62，59.7%）或低回聲伴不規(guī)則無回聲（25/62，40.3%），未見有特征的“無回聲邊緣細(xì)窄環(huán)狀低回聲”的淋巴結(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)，可能因腸系膜淋巴結(jié)位于腹腔深側(cè)，高頻探頭辨別淋巴結(jié)內(nèi)回聲的能力減弱，故本研究認(rèn)為此特征對判斷腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的性質(zhì)并無幫助。本組有30.6%（19/62）的腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)可見鈣化，其中16個(gè)為粗鈣化（最大徑≥2mm），呈條狀或團(tuán)狀。淋巴結(jié)結(jié)核所產(chǎn)生的鈣化在病理上常為干酪樣壞死機(jī)化所致，常發(fā)生于愈合階段[10]。有學(xué)者研究認(rèn)為粗鈣化大多見于結(jié)核性淋巴結(jié)，見于非結(jié)核性感染疾病概率較低。L/S<2通常被認(rèn)為是惡性淋巴結(jié)的征象，但本組腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核L/S<2占61.3%（38/62），該表現(xiàn)的形成原因未見文獻(xiàn)報(bào)道，本研究分析認(rèn)為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核L/S<2常見的原因可能為正常的淋巴結(jié)被結(jié)核分枝桿菌感染后，內(nèi)部形態(tài)及結(jié)構(gòu)被破壞，易形成干酪樣壞死并逐步液化，使淋巴結(jié)內(nèi)部張力升高，呈膨脹式生長，故形態(tài)發(fā)生改變呈類圓形或圓形。本組腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核彩色多普勒血流成像以周邊血流為主（30/62，48.4%）。這可能與結(jié)核分枝桿菌首先到達(dá)位于淋巴結(jié)中央有關(guān)，淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)比周邊更早被破壞，邊緣血管代償性增生，逐漸發(fā)展為周邊血供為主的形式。CEUS作為一種新的超聲診斷技術(shù)，采用實(shí)時(shí)灰階諧波成像使正常及病灶組織增強(qiáng)，來評(píng)價(jià)組織灌注和微循環(huán)狀況。有學(xué)者證實(shí)了CEUS可更好地反映淋巴結(jié)的血流灌注情況，可發(fā)現(xiàn)各種淋巴結(jié)疾病的血流灌注特征，提高診斷的敏感度，特異度及準(zhǔn)確性，這為CEUS應(yīng)用于腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核提供了充分的依據(jù)。

本組62例腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核CEUS表現(xiàn)為3種類型：邊緣環(huán)形增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)及無增強(qiáng)，其中以邊緣環(huán)形增強(qiáng)模式多見（29/62，46.8%）。推測腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的環(huán)形增強(qiáng)可能有以下2種原因：（1）無論是原發(fā)感染還是繼發(fā)感染，結(jié)核分枝桿菌先從淋巴門處逐漸感染至淋巴結(jié)其他各層次結(jié)構(gòu)，此過程中淋巴門處的血管首先被破壞，影響淋巴結(jié)的血供系統(tǒng)，邊緣的血管增生使淋巴結(jié)從周邊組織獲取血供；（2）淋巴結(jié)內(nèi)肉芽腫的形成可使周邊軟組織產(chǎn)生免疫應(yīng)答，表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張伴炎細(xì)胞浸潤的炎性反應(yīng)，以上原因形成了腸系膜結(jié)核性淋巴結(jié)邊緣及周邊富血管狀態(tài)，是造影劑高灌注的基礎(chǔ)，形成了淋巴結(jié)邊緣及周邊的環(huán)形增強(qiáng)。本研究以淋巴結(jié)最大徑對病變淋巴結(jié)進(jìn)行分組，對比2組CEUS表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不同大小的淋巴結(jié)結(jié)核CEUS表現(xiàn)也不盡相同，最大徑≤20mm組以環(huán)形增強(qiáng)多見，而最大徑>20mm組以不均勻增強(qiáng)多見。這可能與淋巴結(jié)對結(jié)核桿菌產(chǎn)生免疫應(yīng)答的程度相關(guān)，內(nèi)部的吞噬及超敏反應(yīng)越明顯，淋巴結(jié)增大的也越明顯，內(nèi)部病理形態(tài)復(fù)雜多樣，肉芽腫、干酪樣及液化壞死與殘留的淋巴組織等交替出現(xiàn)，使>20mm組的淋巴結(jié)CEUS以不均勻增強(qiáng)多見。隨著病程時(shí)間延長，其內(nèi)部免疫應(yīng)答的反應(yīng)能力下降或受到抗結(jié)核藥物作用的影響，病變淋巴結(jié)體積逐漸變小，形成的干酪樣壞死、纖維增生及鈣化使內(nèi)部結(jié)構(gòu)被完全破壞，而淋巴結(jié)周邊及邊緣可出現(xiàn)肉芽腫及周圍組織的炎性反應(yīng)使其在CEUS表現(xiàn)為環(huán)形增強(qiáng)。本組病例中有2個(gè)長徑均>3cm的病變淋巴結(jié)，CEUS表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月后，淋巴結(jié)明顯縮小（長徑均<20mm），CEUS卻表現(xiàn)為環(huán)形增強(qiáng)，這說明淋巴結(jié)大小的變化可使CEUS表現(xiàn)發(fā)生改變，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的CEUS表現(xiàn)與其病程進(jìn)展密切相關(guān)。綜上所述，腸系膜淋巴結(jié)腫大時(shí)如伴有粗大鈣化需考慮腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的可能，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核CEUS表現(xiàn)以環(huán)形及不均勻增強(qiáng)為主，不同大小的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核CEUS表現(xiàn)模式不同，結(jié)合淋巴結(jié)的大小綜合分析其CEUS表現(xiàn)可為診斷提供有價(jià)值的信息。

作者：楊高怡 張文智 李軍 趙丹 孟君 于天琢 馮娜 單位：杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院超聲科