精神病人診治監管方式研討范文

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作者：孫海燕 趙明瑤 徐海飛單位：上海市黃浦區衛生局上海市盧灣區精神衛生中心

加強組織領導

區精神病人治療管理聯席會議由區衛生局、公安分局、區民政局、區綜治辦、區殘聯和各街道等組成，明確各相關部門的工作職責。聯席會議辦公室設在區衛生局，落實專人每天收集相關部門的工作信息，以日報形式上報市聯席會議辦公室及區安保指揮部；每周召集有關成員單位召開會議，互通信息，加強協調，研究解決精神病人在收治、監護和康復等環節中存在的問題，及時落實整改。

開展線索調查

由社區精防醫師、派出所民警和居委干部組成社區精神病人調查評估小組，按照區人口辦提供的實有人口信息，對可能有精神疾病行為線索的相關人群，開展滾動排摸，世博期間共對常住人口42076人和流動人口12300人開展線索調查，并對113例疑似病人進一步核實診斷，確診108例，全部錄入社區精神病人管理數據庫，其中102人風險評估為0~2級，6人為3級及以上。

查找病人去向

區公安分局、區衛生局和各街道等通過人口信息系統查詢、歷年戶籍資料查閱和居委干部走訪等多種途徑核查病人去向。到2010年4月15日，本區在冊精神病人2208例，其中住院470例，本區常住1198人，外區或外省市常住536人，查無此人4人。還有外區戶籍常住本區病人20例，故實際需要在我社區監護或康復的病人為1218例。各部門形成查找病人去向的工作機制，對新報告的病例及時查明情況，做到對病人底數和去向的日日清。

開展風險評估

世博前，調查社區常住1218例精神病人的基本情況為：疾病分類為精神分裂癥患者占68.0%，情感障礙患者占8.0%，其他精神障礙占24.0%；年齡最小20歲，最大91歲，平均年齡（54±14.3）歲；男女比例分別為50.2%和49.8%；文化程度為初中及以下占者67.3%，高中及中專占22.2%，大專及以上者占10.5%；婚姻狀況為未婚者占49.3%，已婚者占41.4%，離婚及喪偶者占9.3%。對1218例精神病人開展風險評估，危險性為0～1級有1173例，2級有39例，3級及以上有6例。

落實居家監護及定期隨訪

對排查確認具有暴力傾向或曾肇事、肇禍的25例精神病人，由社區民警、居委干部和患者近親屬（監護人）落實三方監護管控措施，并簽訂精神病人監護責任書，對其他精神病人落實家庭監護人或社區看護人（一般為樓、組長或居委社工）。監護人或看護人每日督促病人按時按量服藥，掌握動態情況。區精神衛生中心和社區精防醫生在居委干部、社區民警的協助下，根據風險等級情況對社區精神病人實行分級隨訪（對0～1級病人至少每周隨訪一次，對2級病人至少每兩天隨訪一次，對3級及以上病人每天隨訪），及時了解病人的病情變化及生活狀態，指導病人正確服藥，對病人進行心理疏導，促進康復。對精神病人實施規范服藥和定期隨訪后，病人的按醫囑服藥比例由原先的51.0%提高到71.2%，兩者差異有統計學意義(χ2=1.739，P>0.05)；病人家庭支持(兩種情況為社區精神病人有家庭支持：與家屬同住的；雖然獨居，但家屬經常照料的)的比例由原先的42.4%提高到67.4%，二者差異有統計學意義(χ2=1.739，P>0.05)（表1）。對精神病人實施規范服藥和定期隨訪后，風險等級中原有2級病人39例、3級病人6例全部降低至1級及以下，原有0～1級病人情況穩定，病人危險性等級降低，且差異有統計學意義(χ2=1.739，P>0.05)（表2）。

積極發揮社區康復機構的作用

每個街道都有精神病人康復機構，統一名稱為“陽光心園”，在各街道辦事處及區殘聯的領導和管理下，相關人員經過培訓，明確工作職責。對白天監護措施無法落實、病情相對穩定的52名精神病人，由街道送患者至社區陽光心園，區精神衛生中心及社區衛生服務中心，醫務人員每天對陽光心園患者進行專業指導。醫務人員、相關人員共同落實對患者的日間照料、心理疏導、娛樂康復、簡單勞動和社會適應能力訓練等，營造有利于精神病人康復的社會環境。

加大精神衛生知識宣傳培訓力度

以往每年也對社區精神病人家屬和管理網絡內成員進行培訓，開展社區健康宣教活動，但未形成制度化和規范化。2009年，我區對精神病人家屬培訓129人，對管理網絡內成員培訓127人次，開展健康宣教活動7次。2010年世博會期間，由固定師資每月兩次落實對相關人員的分類培訓，相應的培訓人數分別達到782人和363人次，健康宣教活動24次。

增加醫療資源的投入

1增加床位數。我們投入3000萬元，完成了對區精神衛生中心住院大樓的改擴建工作，增設應急床位150張。對風險評估為3級及以上的重性精神病人及曾經肇事、肇禍精神病人，對居家看護不能真正落實的，區精神衛生中心落實收治146人。

2增加醫生、護士數。世博期間從外省市精神衛生中心借調6名醫生和10名護士，充實隊伍，區精神衛生中心的床護比達到1∶0.6，醫護比達到1∶2.19；同時增加社區衛生服務中心專職和兼職精防醫生各4名，滿足對社區病人管理隨訪工作的需要。

3增加經費投入。在保證日常精神衛生工作經費（每年100萬元）的基礎上，世博期間增加專項經費200萬元，用于對病人的滾動排查、風險評估、免費服藥、治療管理以及應急處置等，確保各項工作落到實處。

4實施免費服藥及住院救助。按照上海市貧困精神病人免費服藥政策的相關規定和流程，為精神病人做好登記和審核工作，落實免費服藥病人80人，救助住院病人25人，有效地減輕了病人的經濟負擔。

建立突發事件應急處置機制

為了在精神病人突發肇事、肇禍事件發生時，能夠第一時間做出正確的處置，我們完善了區精神病人肇事、肇禍應急處置機制，成立應急處置醫療組和社區精神衛生服務團隊（由醫務人員、社區民警、民政干部和居委社工等組成）。在接到報告后，要求醫療組及服務團隊各方人員15分鐘內到達現場，各司其職，通過采取心理疏導和醫療救治，有效處理各類突發事件4起。2010年全區精神病人肇禍起數比上一年下降50%；肇事起數比上一年下降30%。

討論

隨著社會經濟的不斷發展，人們對精神衛生的關注和對精神衛生服務的需求日益增長，精神衛生問題已經成為重大的公共衛生問題和突出的社會問題。

實現人人享有精神衛生保健是精神衛生防治工作的努力方向，也是公共衛生工作目標之一。在精神疾病治療管理工作中，要做到防治結合，預防為主才是我們工作的出發點和落腳點。為有效預防和減少精神病人肇事、肇禍事件的發生，維護社會治安穩定，確保上海世博會安全、順利舉辦，需要對病人做到“三清”、“三落實”。世博會期間，我區對可能有精神疾病行為線索的常住人口42076人、流動人口12300人開展線索調查，并對113例疑似病人進一步核實診斷，確診108例，做到“早發現、早診斷、早報告、早治療，早管理”，預防疾病的進一步發生、發展。

目前，上海市對精神病人實行“戶籍地建檔、居住地管理”。近年來我區大規模的舊區改造使人口外遷，以及社會對精神病人存在一定程度的歧視，故精神病人人戶分離現象嚴重，登記時使用假名字、假地址的現象也有發生，為查找工作帶來很大難度。為此，區精神病人治療管理聯席會議各成員單位相互配合，形成工作機制，區公安分局、區衛生局和各街道等想盡各種辦法，整整用了3個多月時間，對新老病人重新核實登記，一一查明去向。病人的底數清和去向清，為進一步落實病人的風險評估和社區隨訪管理打下堅實的基礎。

社區是精神病人全面康復、回歸社會的主要場所，目前，精神衛生服務的主要目標是將以“醫院為中心”的病人治療服務轉向以“社區為中心”的病人康復管理。從社區1218例精神病人的基本情況可見：社區在住精神病人處于社會的底層，缺乏家庭照顧，重性精神病人占2/3以上，迫切需要社會給予全方位的關心、照顧、監護和康復。對精神病人實施定期隨訪和規范服藥后，病人按醫囑服藥的比例顯著提高，由原先的51.0%上升到71.2%；病人家庭支持比例顯著提高，由原先的42.4%上升到67.4%；病人危險性等級顯著降低，原有2級及以上病人全部降至1級及以下，原有0～1級病人病情穩定。可見對社區在住精神病人實行分級管理，促進家庭監護人或社區看護人落實責任，醫務人員、社區民警和居委干部等聯手對病人進行定期隨訪，指導規范服藥及康復鍛煉，能顯著降低病人危險性等級。

近年來，精神病人肇事、肇禍成了社會公共安全的潛在隱患，為此我們完善了區精神病人肇事、肇禍應急處置機制，制訂應急處置預案，成立應急處置醫療組和社區精神衛生服務團隊，世博期間有效處理各類突發事件4起。2010年全區精神病人肇禍起數比上一年下降了50%，肇事起數比上一年下降了30%，維護了社會平安穩定。

世博期間，我區對精神病人實行綜合治療管理模式，強調制度建設，落實工作機制，工作成效明顯，但依然面臨一些問題：精神病人治療管理工作還存在一定的盲區，本區在冊精神病人中有536人在外區或外省市常住，其中有254人沒有落實居住地托管，有原有登記地址失實的，或者接受托管后又失訪的，造成管理的真空；盡管我們做到了宣傳培訓工作的制度化和規范化，固定師資，每月兩次落實對社區民警、民政干部、居委社工和社區醫生等分類培訓，培訓覆蓋面不斷擴大，頻次明顯增加，但由于宣傳培訓的手段單一，內容相對枯燥，培訓的效果有待于進一步提高；精神衛生醫療資源與需求不相適應，精神衛生專業機構僅有市級及每個區（縣）各一家，規模有限，實際收治病人遠遠超過核定床位數，醫院超負荷運行。由于精神科醫護人員工作環境差，工資待遇不高，全區精神科醫務人員明顯缺乏，社區專職精防醫生更少。世博期間，我區增加精神病人治療管理工作專項經費，從其他醫院借調醫生和護士，暫時緩解壓力。各社區衛生服務中心從其他工作條線抽調人員，增加專兼職精防醫生，滿足隨訪管理工作的需要。在后世博時期，這些增加的人員不可持續的話，給病人后續治療管理綜合措施的落實帶來困難。

目前，在精神衛生工作方面大多以政府直接投入和管理的方式進行，在推進社會組織參與方面需要進一步加強。國家即將出臺相關精神衛生法，我們將以法律為依據，完善相關工作。

總之，對精神病人實行社區綜合治療管理模式，能加強對精神病人的監管力度，定期對病人、家屬及社區居民進行宣傳教育，指導病人規范服藥，并提供必要的咨詢、醫療服務，有效降低病人肇事、肇禍的可能。而如何保持這一治療管理模式所取得的效果，探索建立適合社區精神病人的長效管理機制，應是今后工作的重點。