醫(yī)師培訓(xùn)中醫(yī)學(xué)科病房教學(xué)的價值范文

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2018年全科住培評估指標(biāo)要求提出，綜合醫(yī)院需獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，有符合全科教學(xué)要求的全科門診、全科病房。目前仍有少部分醫(yī)院未能重視全科病房的建設(shè)，或雖設(shè)立病房，仍未重視學(xué)科建設(shè)。目前全科住培學(xué)員仍以各專科輪轉(zhuǎn)為主，缺少全科病房的輪轉(zhuǎn)，帶教老師多數(shù)為專科醫(yī)生，沒有經(jīng)過規(guī)范的全科培訓(xùn)，全科理念不足，難以進(jìn)行全科能力的培養(yǎng)。而國家培養(yǎng)的全科醫(yī)師不僅要有基本專業(yè)知識，更需要的是全科理念，專科培養(yǎng)的弊端顯而易見。如何在有限的時間內(nèi)高效培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)生，摸索出適合我國國情的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式，是目前全科醫(yī)學(xué)需迫切解決的問題。綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科的作用和重要性已達(dá)共識[1]，但鮮有討論全科病房教學(xué)在住培中的作用。我院建立獨(dú)立的全科病房后，安排全科培訓(xùn)醫(yī)師在全科病房輪科1～3個月，本文就在培訓(xùn)過程中體會到的病房教學(xué)的作用，從臨床實踐的角度，論證全科醫(yī)學(xué)科病房教學(xué)在全科住培中的重要作用。

1全科病房疾病譜廣，模擬社區(qū)人群，能高效地鍛煉全科住培醫(yī)師

不同醫(yī)院全科病房建制不同，有的掛靠或整合老年科、急診科、干部科，有的獨(dú)立建科，因此不同醫(yī)院全科病房疾病分布范圍略有不同[2，3]。全科病房年齡范圍覆蓋廣，老年患者占比高，老年手術(shù)患者、老年腫瘤患者、老年多共病患者占相當(dāng)大比例。此外，還有一部分是因醫(yī)療保健及健康體檢、診斷不明、或復(fù)雜疑難病等首診入院。從疾病譜可以看出，全科病房的服務(wù)對象、疾病構(gòu)成與社區(qū)相似，即涵蓋不同年齡段，面對人群廣，疾病種類多，內(nèi)科方面以老年慢性病為主，且合并多種疾病者較多。患者入住全科病房后，首先由全科醫(yī)生進(jìn)行初步診治，一般疾病、保健、體檢由全科醫(yī)生處理，如全科醫(yī)生無法處理的專科問題則由相關(guān)專科醫(yī)生來全科病房會診或轉(zhuǎn)專科，全科醫(yī)師全程輔助，除專科疾病以外其他共病的處理仍由全科醫(yī)師負(fù)責(zé)。從診治流程可以看出，全科醫(yī)師負(fù)責(zé)的內(nèi)容以常見病多發(fā)病治療為主，對于專業(yè)性較強(qiáng)的疾病，全科醫(yī)生則處于輔助地位，但全程跟進(jìn)，總體而言，涉及面寬而淺。全科住培醫(yī)師在全科病房輪訓(xùn)期間，能在有限的時間內(nèi)接觸各專科疾病，學(xué)習(xí)各種急性病、慢性病、多病共存、健康體檢等的處理，能高效地鍛煉全科醫(yī)生管理各種疾病的能力。全科病房跨學(xué)科跨領(lǐng)域，涵蓋預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健的特點(diǎn)，高效鍛煉了培訓(xùn)醫(yī)師綜合性服務(wù)的能力。

2全科病房培訓(xùn)能更有效地鍛煉全科思維理念

由全科病房疾病譜可以看出，多系統(tǒng)疾病共存者占比大，且年齡越大，共病越多。這些患者如收住在專科病房，專科醫(yī)生一般只專注于處理專科疾病，不能有效解決患者多系統(tǒng)問題，其他問題只能請會診，不斷地更換會診醫(yī)生，不能深入了解病情及持續(xù)跟蹤。專科病房的教學(xué)重點(diǎn)也是專科的縱、深知識，包括最新指南、最新技術(shù)，但對全科醫(yī)學(xué)思維理念不了解，學(xué)員的學(xué)習(xí)重點(diǎn)往往也在專科知識的深入學(xué)習(xí)上，學(xué)員經(jīng)培訓(xùn)后往往仍缺乏整體意識。并且在實踐中，專科先進(jìn)復(fù)雜的技術(shù)并不適合社區(qū)，研究顯示22％全科醫(yī)生認(rèn)為臨床輪轉(zhuǎn)所學(xué)難以與社區(qū)工作相銜接[4]。此外，急診科雖然也能較好地運(yùn)用全科思維，但急診患者病情普遍急危重，極少涉及健康宣教、疾病預(yù)防，這與社區(qū)病人也有所不同。老年科則以老年慢性病為主，涵蓋范圍不夠廣。因此，不論是專科、急診科還是老年科，這些科室對培養(yǎng)全科思維理念均不足。有研究對比指出：由全科醫(yī)生培養(yǎng)的全科學(xué)員，全科思維能更早地形成[5]。在我院全科病房，所有患者都是由以全科醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊負(fù)責(zé)，全科醫(yī)生全程跟蹤患者的全部專科治療，并且能綜合各專科意見，進(jìn)行統(tǒng)籌處理。住培醫(yī)師在完成專科輪訓(xùn)后在全科病房培訓(xùn)，學(xué)到的專科知識在此可以得到有效的整合，并鍛煉了全科思維和全科理論的應(yīng)用。

3全科病房出院患者的隨訪工作模擬了社區(qū)的慢病管理

社區(qū)全科醫(yī)生的任務(wù)之一是患者康復(fù)和慢性病管理。在全科病房選取特定人群作為隨訪對象，在長期隨訪后，建立穩(wěn)定和諧的醫(yī)患關(guān)系，取得患者及家屬的高度信任，那么整個家庭成員在發(fā)生一些常見病時也會首先找到我們?nèi)漆t(yī)師診治。在這個過程中，不但進(jìn)一步鍛煉了住培醫(yī)生的慢病管理能力、健康檔案管理能力，而且強(qiáng)化了全科醫(yī)學(xué)“以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、整體健康的維護(hù)與綜合性、負(fù)責(zé)式照顧的理念”，住培醫(yī)師學(xué)習(xí)到這種綜合性、連續(xù)性、系統(tǒng)性的全人全程服務(wù)模式，可作為榜樣、范例推廣至社區(qū)。

4全科病房規(guī)范的全科教學(xué)活動有助于培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師

由于全科病房疾病譜廣，各專科疾病都有，各專科教授在我科診治患者過程中開展全科-專科多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房，講授常見專科疾病的規(guī)范診療、適用于基層的專科科普知識及最新知識，使住培醫(yī)師在管理各種疾病的過程中學(xué)習(xí)到適合全科醫(yī)生的專科知識。其他各種形式的教學(xué)活動，如教學(xué)查房、講課、病例討論等等，由全科病房的師資主講，更符合全科教學(xué)的要求。有針對性地使培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)一步提高適合社區(qū)的專科臨床能力及綜合診治能力。教學(xué)活動中適當(dāng)安排學(xué)員作為主講，鍛煉及培養(yǎng)社區(qū)骨干師資的教學(xué)能力。我國目前全科規(guī)培臨床輪科要求共33個月，其中27個月在醫(yī)院的臨床科室完成（包括內(nèi)科、外科、急診、婦產(chǎn)和兒科等科室），6個月在基層社區(qū)實踐，全科病房占比不高。在英國、香港、澳大利亞等全科醫(yī)學(xué)較成熟的國家（地區(qū)），由于全科診所已有完善的培訓(xùn)系統(tǒng)及優(yōu)秀的全科師資，因此全科診所的培訓(xùn)時間大約占一半，如英國3年的全科培訓(xùn)中綜合醫(yī)院培訓(xùn)和全科診所培訓(xùn)各占18個月[6]。香港則更加嚴(yán)格，醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后需完成2年醫(yī)院的基礎(chǔ)培訓(xùn)、2年社區(qū)的基礎(chǔ)培訓(xùn)和2年高級培訓(xùn)[7]。而美國大部分是由醫(yī)院直接設(shè)立家庭醫(yī)學(xué)科作為培訓(xùn)基地，除專科輪訓(xùn)外，每年有2～4個月在家庭醫(yī)學(xué)病房輪轉(zhuǎn)[8，9]。目前我國社區(qū)基層師資力量較薄弱，帶教老師臨床及教學(xué)水平不高，若完全照搬境外經(jīng)驗可能不利于培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)師。而綜合醫(yī)院的全科病房既有優(yōu)秀的全科師資，又有專科人才和豐富的病種，診治過程也包含了疾病的整個周期（預(yù)防、治療、康復(fù)）各個階段，能夠體現(xiàn)全科整體性、系統(tǒng)性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、多學(xué)科協(xié)作的理念，能夠勝任全科醫(yī)生規(guī)培任務(wù)，是培養(yǎng)全科思維理念的重要場所，并在未來能起到帶動學(xué)科發(fā)展及培養(yǎng)人才的重要作用。建議隨著各綜合醫(yī)院全科病房建設(shè)的完善，可參照美國，增加全科病房的輪轉(zhuǎn)，同時，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，規(guī)范教學(xué)活動，發(fā)揮全科病房在住培教學(xué)中應(yīng)有的作用。

參考文獻(xiàn)

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7王靜，任菁菁，張海江，等.香港家庭醫(yī)生教育培養(yǎng)體系簡介及對內(nèi)地的啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（20）：2367-2370.

作者：金小巖 羅興喜 劉世興 單位：中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科