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【關鍵詞】有機磷農藥中毒；中間綜合征；

診斷與治療急性有機磷農藥中毒中間綜合征(IMS)是指急性有機磷農藥中毒救治過程中，在急性中毒癥狀緩解后、遲發性腦病出現前，約在急性中毒后24～96h突然發生死亡［1］。IMS具有無法預料、無法避免及突發性的特點，且病死率較高。我院近9年來收治的有機磷農藥中毒患者中共有18例出現IMS，現將診治體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料1999年1月～2007年12月我院收治的急性有機磷農藥中毒患者中18例出現IMS，男5例，女13例；年齡23～58歲，平均35.7歲；所有患者均為口服有機磷農藥，口服樂果3例，敵敵畏5例，甲胺磷農藥10例。服藥量100～250ml，入院時間為服毒后20min～1h。就診時有典型中毒表現，查膽堿酯酶活性呈中重度下降，根據臨床表現和膽堿酯酶的測定進行分級［1］，全部為重度中毒，接診后即予洗胃，應用阿托品、解磷定(或氯磷定)注射液等藥物，出現IMS時間為服毒后18～105h。

1.2臨床表現所有患者初期均有膽堿能危象，如皮膚濕冷、瞳孔縮小、出現口鼻分泌物、肌顫、意識障礙及肺部典型表現。經治療中毒癥狀減輕后突然出現胸悶、言語無力、吞咽困難、抬頭無力、四肢近端肌肉減退等癥狀，繼而呼吸困難、呼吸淺慢及不規則，最后呼吸停止。

1.3實驗室檢查所有患者血膽堿酯酶(CHE)0～10U，心電監護時心率120～150次/min(與阿托品應用有關)，且心電監護中有不同程度的心肌缺血表現，SPO2<85%。

1.4治療及結果當發現IMS時均給予機械通氣治療,立即行氣管插管(或氣管切開)，呼吸機通氣，保持呼吸道通暢，加大解磷定用量(6～10g/d)，分次靜脈注射，并予納洛酮注射液靜脈注射，同時予抗感染，維持水、電解質平衡，少量多次輸注新鮮血液或血漿。18例患者中，16例搶救成功，1例死于呼吸衰竭，1例因全身衰竭死亡。

2討論

IMS于1987年由Senanayake和Karalliedde首次提出，其發病機制尚不完全明確，多數研究認為是由于中毒后神經肌肉接頭處大量乙酰膽堿蓄積，使突觸后膜神經受體很快脫敏，神經肌肉傳導受阻所致,并推測毒物可能存在對神經肌肉接頭突觸后膜的獨立作用［2］。

2.1及時有效的機械通氣IMS一旦出現呼吸肌麻痹，絕大多數在很短時間內出現呼吸停止,如不及時給予有效機械通氣,患者將迅速死亡，膽堿酯酶復能劑不能及時解除呼吸肌麻痹狀況，所以IMS最關鍵的治療是立即行氣管插管(或氣管切開)，呼吸機輔助呼吸，正確、合理地選擇機械通氣的模式和調節參數是成功撤機的先決條件［3］。

2.2足量使用膽堿酯酶復能劑IMS時應足量使用膽堿酯酶復能劑，宜加大解磷定用量。復能劑的主要藥理作用是：復合磷酰化的CHE，直接抵抗CHE抑制劑所致的神經肌肉接頭的阻斷，通過化學作用使CHE抑制劑失活［4］，因此，必須重視中毒后(特別是中毒后2h黃金時期)復能劑的盡早、足量、重復使用。

2.3納洛酮的使用腦組織內因乙酰膽堿聚積引起β內啡肽釋放增多，大劑量納洛酮能解除β內腓肽對循環呼吸中樞的抑制，并取代嗎啡樣物與受體結合，從而改善呼吸功能。

2.4及時處理并發癥及時處理成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、休克、中毒性心肌炎、心跳驟停等嚴重并發癥。在治療中注意IMS患者出現呼吸肌麻痹應與有機磷農藥中毒反跳相鑒別：與反跳不同，IMS患者肺內無水泡音，皮膚干燥，阿托品治療無效；而中毒反跳表現為有機磷中毒癥狀明顯緩解后重新出現的有機磷中毒表現，而且更重，且無神經麻痹現象，阿托品治療有效。但由于IMS多發生于有機磷中毒后24～96h，是神經肌肉接頭處傳遞障礙，阿托品應減量或維持，盲目或大劑量使用阿托品都是非常危險的。

總之，IMS患者一旦出現呼吸肌無力，應及時果斷地進行呼吸機通氣，大量應用復能劑，并予納洛酮改善呼吸肌麻痹。經過全面綜合性治療和精心的護理，IMS患者可得到滿意的治療效果。新晨：

【參考文獻】

1葉任高，陸再英，主編.內科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2005.963.

2付聯群,侯鳳英.有機磷中毒中間綜合征特殊表現型3例分析.中國綜合臨床，2005，21(6):513514.

3張漢義，張曉隆，江士吾,等.有機磷中毒中間綜合征患者對呼吸機依賴的原因及對策初探.內科急危重癥雜志，2001，7(1):1617.

4賈衛濱,張海生.目前救治急性有機磷農藥中毒應注意的幾個問題.中華內科雜志，2000，39(4):281283