老年骨科病患精神呆滯成因解析范文
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隨著科技的進步、醫療手段的改進、醫療技術的提高，危重疑難老年患者實施復雜手術不斷增多，術后精神障礙成為主要并發癥之一，也越來越被更多的人所重視[1]。術后急性精神障礙是指在術后數天內發生的一種可逆的、波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認知、記憶、定向、感知、精神運動行為等方面的紊亂，可致病死率增加，康復延遲，其它并發癥增多，住院天數延長，醫療費用增加[2]?，F通過2008年1月~2010年12月本科38例術后發生急性精神障礙的患者進行護理，現總結如下。
1臨床資料
本組患者269例，男121例，女148例，年齡65~95歲，均為手術患者。其中行硬膜外麻醉72例，全麻138例，腰硬聯合麻醉20例，其它麻醉39例，術后發生精神障礙共38例，其中全麻后發生精神障礙29例。本組患者術前均無精神病癥狀及精神病家族史，術后精神障礙以譫妄常見，表現為興奮躁動、胡言亂語、幻聽、錯覺、認知障礙。
2原因分析
2.1術前用藥
目前相關研究表明[3]，術后認知功能障礙可能與中樞膽堿能通路抑制有關。術前常用阿托品等藥物可導致中樞抗膽堿綜合征，表現為譫妄、思維混亂、煩躁不安。
2.2手術因素
骨科大手術后精神障礙的發生率相當高，其原因可能與脂肪、空氣、骨髓等沿手術創傷進入微循環有關，其中進入腦循環的比例占10%~15%，引發腦部微血栓，導致腦部缺血缺氧，引起低氧血癥[4]。
2.3年齡因素
由于老年人中樞乙酰膽堿脆弱或衰退，對抗膽堿能藥物的敏感性增加，老齡也被認為是目前明確的危險因素之一[5]。有資料顯示，發病率隨年齡的增加呈增長趨勢。年齡大于65歲的發生率是年輕人的2~10倍，年齡大于75歲比年齡在65~75歲之間的病人發生率高3倍。
2.4心理因素
手術對于患者來說是一種嚴重的心理應激，過度的緊張焦慮可使機體出現一系列身心反應和導致自主神經系統功能紊亂，提高了術后精神障礙的發生率。有研究表明，ICU比普通病房的發生率高2~6倍[6]。
2.5麻醉因素
全麻術后精神障礙的發生率較高。主要是因為全麻藥物對中樞膽堿能、興奮性氨基酸系統會產生干擾作用，目前也被認為是早期術后認知功能障礙的重要誘發因素[7]。另外術中長時間過度通氣，低血壓、低氧血癥，麻醉過深或過淺等都可導致術后精神障礙的發生。
2.6術后鎮痛泵的使用
老年人對藥物的清除率降低，可造成藥物的蓄積中毒，從而引發精神障礙的發生。
2.7其它因素（包括知識文化水平、術前合并癥、水電解質紊亂、麻醉時間過長、術中失血等）
受教育程序偏低是引起老年患者術后認知障礙的危險因素之一[8]；合并高血壓、糖尿病、心腦血管病者術后發生精神障礙率顯著增高[9]。老年患者組織器官老化，術前合并基礎疾病多，對手術創傷的耐受能力明顯下降，術后均可并發心功能不全、肺部并發癥、電解質紊亂等，從而誘發精神癥狀的發生。
3護理
3.1術前準備
3.1.1呼吸功能訓練吸煙者勸其戒煙，教會患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，鼓勵患者練習吹氣球，利用牽引床上的拉環練習抬臀、變動體位等運動。如有肺部感染，可適當應用抗生素，鼓勵用力咳嗽、咳痰，給予叩背、高壓泵霧化吸入等，以促進痰液排出。
3.1.2完善術前各項化驗檢查，積極治療伴發疾病如有糖尿病、高血壓者應先控制血糖、血壓，使血糖、血壓控制在穩定水平；注重飲食護理，采取健康的生活方式，防止誘發血糖、血壓升高的因素。
3.1.3疼痛的護理由于骨折后局部腫脹、關節內積血積液，使受傷肢體劇烈疼痛。早期給予冷敷，減少局部出血；并給予抬高患肢，使患肢高于心臟平面20cm，以利于靜脈血液和淋巴液的回流，減輕腫脹；若為外固定物過緊或局部壓迫，則松解外固定物或解除壓迫，必要時遵醫囑予以止痛。
3.1.4術前用藥的選擇戊乙奎醚是一種選擇性抗膽堿藥，替代阿托品作為全麻老年手術患者術前用藥，不僅對中樞和外周均有較強的選擇性抗膽堿作用，還具有心率的雙向調節和鎮靜作用，減緩氣管插管后的循環副作用、改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能[10]。
3.2術中管理
巡回護士與患者間建立良好的護患關系，通過交談和肢體語言，減輕患者對手術的焦慮與恐懼感；控制適宜的手術室溫度，盡量減少身體的暴露，保暖；護士技術嫻熟，手術配合準確到位，縮短手術時間；根據病情調節氧流量，使氧飽和度維持在96%~99%之間，防止低氧血癥。
3.3術后護理
3.3.1術后常規護理吸氧，嚴密監測血氧飽和度和生命體征，關注術中失血量、切口引流量及性狀，及時糾正低血壓、低氧血癥及電解質紊亂等，密切觀察傷口和患肢的血液供應情況，皮膚顏色、感覺、運動、腫脹情況，如有異常，及時通知醫師處理。
3.3.2疼痛的護理老年患者痛閾下降，護士要加強對患者疼痛反應的觀察，了解患者疼痛的原因，鼓勵患者表達疼痛的感受，正確評估疼痛的程度，給予對癥處理。術后盡量減少鎮痛泵的使用，指導應用非藥物方法減輕疼痛，如聽音樂、看報、看電視、置于舒適體位等，對采用上述措施仍不能緩解疼痛者，可遵醫囑采用直腸給藥或肌內注射給藥等方法。
3.3.3心理護理術后返回病房，醫護人員可用積極的暗示性語言和鼓勵性語言，使患者精神振作，充滿信心，促進康復；同時醫護人員應加強巡視，多與患者交流，傾聽患者主訴，了解患者的精神和心理狀態，做好心理護理，預見性地采取措施解除誘因，防止術后精神障礙出現。
3.3.4日常生活護理盡量安排患者住單人病房，控制病房噪音，創造舒適安靜的環境，減少外界對視、聽、觸等感官的刺激[11]。精神異常癥狀多在夜間加重，因此夜間護士應加強巡視，各項治療護理工作盡量集中進行，最大限度地保證患者的正常睡眠。飲食原則上以高維生素、低脂、適量優質蛋白的易消化飲食為主，少量多餐，盡量不用鼻飼。注意保持床單位清潔干燥，加強皮膚護理，定時翻身、拍背，防止壓瘡、墜積性肺炎和泌尿系感染的發生。
3.4發生后的護理措施
3.4.1及早發現患者精神異常，及早采取措施預防不良后果的發生。老年人出現澹妄時往往表現為拒絕配合治療、躁動、自行拆除傷口敷料或引流管、強烈要求下床活動等。如出現上述情況，在排除其他神經系統疾病后，給予適量的鎮靜劑。對言語零亂、答非所問、不辯晝夜的患者，護士在護理過程中要有愛心、同情心、耐心細致、不厭其煩地做好每一項護理操作，盡可能地減少不必要的刺激。
3.4.2注意術后精神障礙發生時間和持續時間術后精神障礙多發生于術后1~4d。本組病例術后精神障礙最早發生于術后5h，最遲發生于術后70h，持續時間最短1d，最長5d。護理上應注意有計劃、正確地安排輸液順序和速度，及時補充血容量，關注實驗室檢查結果，嚴密觀察病情變化，及時糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調。3.4.3安全護理專人看護，加放床欄，必要時制動，適量約束，防止墜床及意外傷害的發生，保證患者安全。
4小結
骨科老年患者術后發生精神障礙的危害性較大，可造成術口出血、植骨塊脫落、縫線斷裂、人工關節脫位、自行拔出引流管、導尿管、靜脈輸液管等，甚至造成墜床、撞傷等意外傷害，給家屬帶來不安，造成經濟負擔加重和康復時間延長。本組38例術后發生急性精神障礙患者經積極治療護理后，均痊愈出院，癥狀持續時間≤5d，未發生護理并發癥及意外傷害。因此，醫護人員充分認識術后精神障礙的危害性、加強責任心、積極采取預防措施、嚴密觀察病情變化、及時果斷地處理，對減少術后精神障礙發生的癥狀及時間、促進康復具有重要的意義。
