腹腔鏡直腸切除術中反穿刺技術的應用范文

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【摘要】目的探討經自然腔道取出標本(naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES)的全腹腔鏡結直腸切除術中應用反穿刺技術的價值。方法2016年10月～2017年6月，在26例腹腔鏡結直腸切除術中，使用反穿刺技術在腹腔內行抵釘座放置，并完成經肛盆內吻合。結果全組均順利完成手術，放置抵釘座時間5～13min(平均6．6min)，術后48h疼痛視覺模擬評分(VisualAnalogueScale，VAS)1～4分(平均2．3分)，術后住院時間7～13d(平均8．9d)。無吻合口出血及狹窄等并發癥發生。隨訪12～22個月，平均17．5月，未發生遠期并發癥及復發。結論NOSES全腹腔鏡結直腸切除術中應用反穿刺技術可以簡化手術操作步驟，安全且近期療效良好。

【關鍵詞】全腹腔鏡手術;反穿刺技術;經自然腔道取出標本;結直腸切除術

經自然腔道取出標本手術(naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES)使用自然腔道作為體內吻合和標本取出的途徑，最大程度減小創傷［1］。NOSES很容易地與現有的腔鏡結直腸手術結合，無需額外的專業器械，近年來經直腸和陰道取出標本的腔鏡結直腸切除手術廣泛開展［2～4］。全腔鏡下的近端腸管殘端抵釘座置入是一個技術難點［5］。2016年10月～2017年6月，我們在26例NOSES乙狀結腸、直腸切除術中使用反穿刺技術，取得了良好的效果，現報道如下。

1臨床資料與方法

1．1一般資料

本組26例，男12例，女14例。年齡39～78歲，(64．6±10．9)歲。體重指數(bodymassindex，BMI)17．6～29．7，平均22．4。直腸刺激癥狀(便頻、里急后重、排便不盡感)11例，血便15例。均行纖維結腸鏡檢查，提示腫瘤下緣距齒狀線4．0～5．0cm者5例，5．0cm以上至乙狀結腸者21例。術前評估腫瘤直徑1．0～5．0cm，(2．9±1．1)cm。術前均行病理活檢，其中腺癌21例，黏液腺癌3例，管狀絨毛狀腺瘤2例。術前均未行放化療。病例選擇標準:纖維結腸鏡檢查和術前病理活檢，明確為腺癌或管狀絨毛狀腺瘤;病變位于乙狀結腸、直乙交界或直腸;腫瘤直徑＜6cm;BMI＜30;腫瘤臨床分期＜T4a［根據美國癌癥聯合委員會(AJCC)第7版TNM腫瘤分期標準］;術后病理檢查證實腺癌或管狀絨毛狀腺瘤。排除標準:腹部增強CT、MRI提示遠處轉移;術中證實遠處轉移;急性腸梗阻、腸穿孔;嚴重營養不良，嚴重心肺疾病或凝血功能障礙。

1．2方法

手術均由本團隊完成。具體手術方案術前均與患者及家屬溝通并簽署知情同意，術前常規給予口服抗生素及腸道準備。頭低腳高截石位，氣管插管全身麻醉。臍上10mm切口，Veress穿刺針建立氣腹，腹內壓設置12～15mmHg(1mmHg=0．133kPa)，右側髂前上棘內側2橫指置12mmtrocar，臍下左右側腹直肌旁及左側髂前上棘內側2橫指各置5mmtrocar，分別置入腹腔鏡及相應器械。探查腹腔內臟器，明確無腫瘤種植及腹腔轉移。探查腸道腫瘤位置、大小及與毗鄰臟器的關系，明確具體手術方式。反穿刺法抵釘座置入近端腸管過程(圖1):預先在抵釘座后方連接桿側孔內穿入長4cm絲線，并打結固定;縱向切開對系膜側近端腸管2～3cm，并使切開處最高點位于預切斷線處;碘伏紗條消毒腸腔;將反穿刺抵釘座完全置入腸管，絲線于切開處最高點拖出于腹腔;保留抵釘座絲線拖出處0．3～0．5cm腸管缺口，使用直線切割閉合器(EchelonFlex，強生公司)于預切斷線處離斷腸管;將抵釘座自預留腸管缺口處用絲線拖出，完成全腔鏡下抵釘座置入。

1．2．1腫瘤下緣距齒狀線5．0cm以上的21例經肛取出標本腫瘤切除步驟同常規腹腔鏡結直腸切除術，手術操作流程依據日本大腸癌指南2014年版［6］。于遠、近端腸管預切斷線上下方采用無菌紗帶分別結扎腸管(隔絕腫瘤)，充分擴肛后稀碘伏水沖洗肛門及腸管，超聲刀預切線上方切斷遠端腸管，卵圓鉗經肛門送入29mm管狀吻合器(強生公司)帶線抵釘座(反穿刺抵釘座)，反穿刺法完成抵釘座置入近端腸管(圖1)，腔鏡下完整切除的標本放入無菌標本袋中，遠端腸腔及肛門再次碘伏棉球消毒。卵圓鉗經肛門撐開遠端腸管閉合斷端入盆腔，夾住標本袋將標本袋及標本一同經肛門取出。取標本時避免暴力，勿使標本袋破損導致腫瘤種植，標本取出后檢查標本袋完整性。標本取出道依次用稀碘伏水和蒸餾水反復沖洗。直線切割閉合器(EchelonFlex，強生公司)閉合遠端腸管。腔鏡下完成經肛盆內吻合。

1．2．2腫瘤下緣距齒狀線5．0cm以內的5例外翻切除腹腔內完成全直腸系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)［6］，于近端腸管預切斷線下方采用無菌紗帶結扎腸管(隔絕腫瘤)，擴大主操作孔將反穿刺抵釘座置入腹腔，反穿刺法完成抵釘座置入近端腸管(圖1)。卵圓鉗依次經肛門、直腸腔內夾住遠端腸管殘端的頂部，將腸管及其系膜一并經直腸腔內從肛門外翻拖出，距腫瘤下方2．0cm處切斷腸管，移除標本，檢查標本切緣距離，重新還納斷端入盆腔。腔鏡下完成經肛盆內吻合。

2結果

26例均在全腹腔鏡下順利完成手術，均經肛盆內吻合。標本取出方式:切除經肛拖出式(體內完整切除標本，經肛門拖出)21例，外翻切除式(標本經肛外翻后行體外切除)5例。放置抵釘座時間(手術錄像計時，抵釘座進入腹腔到置入完成時間)5～13min，平均6．6min;腫瘤直徑1．0～4．5cm，平均3．5cm;淋巴結清掃數目(術后病理結果計數)3～25枚，平均14．5枚;術后疼痛評分(術后48h采用視覺模擬評分表進行評分)1～4分，平均2．3分;術后住院時間(患者進半流質飲食，無需靜脈補液，能自由行走為出院標準)7～13d，平均8．9d。2種取標本方式的圍術期情況見表1。術后腹壁傷口均愈合良好，無感染、切口疝、吻合口出血、吻合口狹窄發生。外翻切除式1例吻合口漏，通過腹腔沖洗聯合腸內外營養支持治愈;切除經肛拖出式1例肺部感染，經抗感染治療治愈。所有患者隨訪12～22個月，平均17．5月，未發生遠期并發癥及腫瘤復發。經肛拖出式21例術后12個月肛門功能Wexner評分2～9分，平均6．3分，均未出現肛門失禁。

3討論

與開放手術相比，腔鏡結直腸手術可以促進恢復，同時減少并發癥發生［7，8］，但是與取出標本的腹壁切口相關的并發癥仍較多。腹壁切口的長度取決于取出標本的最大徑。腹壁的小切口與切口感染、切口疝及術后疼痛增加相關［9，10］。NOSES通過與外界(如消化道或陰道)連通的空腔臟器移除手術標本，消除了腹壁小切口，避免相關并發癥。NOSES在結直腸手術中的可行性已得到充分證實。近年來，多項高質量的系列及隨機對照研究(randomizedcontrolledtrial，RCT)表明，與常規腔鏡結直腸手術相比，NOSES在術后鎮痛、腸功能恢復時間、美容效果和住院時間等方面具有顯著優勢［11～13］。與開腹和常規腔鏡手術相比，NOSES的關鍵技術難點是將吻合器抵釘座置入近端腸管并固定。在全腔鏡下的這一操作過程，對術者手術技巧的掌握以及團隊的配合能力提出了很高的要求［5］。目前應用于臨床的抵釘座固定方法包括手工荷包縫合法、固定擠壓法、圈套器結扎法和反穿刺法等。反穿刺法(reversepuncturedevice)最早是應用在腹腔鏡下食管空腸吻合中的一種圓形吻合器抵釘座置入方法［14］，并很快運用在全腹腔鏡乙狀結腸切除術中［15］。我們早前對反穿刺技術在腹腔鏡胃癌根治食管空腸吻合中的應用做了系列報道，取得了良好的療效［16～18］，進而將其應用于腹腔鏡結直腸切除術中，我們體會反穿刺法能夠較快速置入抵釘座、完成吻合，從而簡化手術操作，節約總手術時間。在術后恢復情況及并發癥方面，NOSES聯合反穿刺置入抵釘座，術中對腹腔內的影響小，腹壁無輔助切口，術后疼痛輕，利于患者康復。經肛拖出標本患者，術后12個月肛門功能良好，無肛門失禁發生。抵釘座進入腹腔的方式，本研究中采用了2種方法，經肛或經主操作孔。

行切除經肛拖出式者，經肛置入抵釘座;低位直腸腫瘤，稍擴大主操作trocar孔置入抵釘座，完成反穿刺法抵釘座置入腸管后，翻出式切除標本。這2種方式均較容易操作。但需要注意的是在抵釘座置入腹腔的過程中遵循無菌操作原則。我們在臨床實踐中觀察到反穿刺法置入抵釘座后的腸管殘端缺血問題，因此進行改進，先在腸管對系膜側縱向切開腸管壁，置入帶線抵釘座后，旋轉腸管90°，讓切割閉合器從腸管對系膜側向系膜側閉合，這樣就消除了缺血角。同時，我們未選用拖出切除的方式，這是基于兩點考慮:一方面，有了反穿刺技術的保障，腔鏡下抵釘座的固定已不再是技術上的難點;另一方面，在不切斷近端腸管的前提下拖出標本，易在過度擠壓的過程中導致瘤體破裂，有造成腫瘤向近端腸管種植及血運轉移的潛在風險。NOSES應用中是否遵循無菌無瘤原則一直是爭議的焦點。我們認為，術前合理評估及選擇病例，術中規范的無菌無瘤操作，是保證這項技術安全有效施行的關鍵。就術前評估而言，要充分評估腫瘤的位置及大小，術前盆腔MRI或增強CT是必要的，通常認為標本直徑＞6．5cm是NOSES的排除標準［19］;同時，對腫瘤導致腸管梗阻及侵出漿膜面者，近端腸管無法做到良好的腸道準備，術中操作易導致腫瘤種植，則不應選擇NOSES。良性腫瘤(如腺瘤)及內鏡下腫瘤切除術后補行根治手術，是NOSES的良好適應證。針對肥胖程度，Izquierdo等［19］認為BMI＞30不適采用NOSES。陰道彈性好、血供良好，且相對清潔，是女性患者經陰道取出標本的前提［20］，但是在倫理及生理方面仍存在爭議，研究表明，經陰道取出標本的NOSES術后并不增加陰道瘺發生率［21］，并對性生活沒有明顯影響［22］。取標本時應避免暴力，標本取出后檢查標本袋完整，且標本取出道依次用稀碘伏水和蒸餾水反復沖洗，均是保證無腫瘤種植的關鍵操作。綜上所述，腹腔鏡結直腸切除術中應用反穿刺技術進行消化道重建，操作相對簡化，近期療效良好，為NOSES消化道重建的推廣提供了便利的途徑。

作者：黃曉旭 許力 胡凱峰 胡昊 金巖 孫大勇 郭建 楊成 江揚帆 吳龍超 夏亞斌 單位：皖南醫學院弋磯山醫院胃腸外科