腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫范文

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盆腔膿腫(pelvicabscess)是盆腔炎性疾病中非常嚴(yán)重的一種臨床表現(xiàn)［1］，多由急性輸卵管炎、急性盆腔結(jié)締組織炎發(fā)展而來，也包括盆腔手術(shù)后的感染及婦科鄰近器官的炎癥如闌尾炎形成的盆腔膿腫。傳統(tǒng)的治療方式包括開腹手術(shù)和藥物治療，但是存在療程長、療效欠佳、并發(fā)癥多等弊端。近年來，采用腹腔鏡技術(shù)治療盆腔膿腫取得了良好效果。本研究對比開腹手術(shù)觀察腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫的臨床療效，并探討手術(shù)時機(jī)的選擇。

1資料與方法

1．1一般資料回顧分析我院2013年1月至2014年12月經(jīng)手術(shù)治療確診為盆腔膿腫的52例患者的臨床資料。其中開腹手術(shù)治療的患者28例(開腹組)，腹腔鏡手術(shù)治療的患者24例(腹腔鏡組)。根據(jù)術(shù)前使用抗生素時間將患者分為A組(抗生素治療≤3天)和B組(抗生素治療＞3天)。腹腔鏡組:含A組13例;已婚22例，未婚2例，原發(fā)不孕1例;開腹組:含A組14例;已婚24例，未婚4例，原發(fā)不孕2例。兩兩組間比較，患者年齡、病史及術(shù)前并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2術(shù)前診斷及手術(shù)范圍術(shù)前診斷盆腔膿腫44例(84．61%)，術(shù)后病理證實婦科盆腔膿腫42例，盆腔輸卵管結(jié)核1例，化膿性闌尾炎形成的盆腔膿腫1例;術(shù)前誤診為卵巢巧克力囊腫破裂8例(15．39%)。結(jié)合患者年齡及生育要求，根據(jù)病灶破壞程度，決定手術(shù)范圍:行次全子宮+雙附件切除1例，膿腫切開引流同時行闌尾切除1例，膿腫切開引流同時行部分小腸管切除1例，雙側(cè)輸卵管切除8例，單側(cè)附件切除24例，單側(cè)輸卵管切除12例，單純膿腫切開引流5例。術(shù)中均用甲硝唑沖洗盆腔，術(shù)后均放置腹腔引流管。術(shù)后靜點抗生素，體溫正常24小時后改為口服抗生素，療程共2周。

1．3術(shù)前抗生素使用情況術(shù)前抗生素多選用二、三代頭孢聯(lián)合甲硝唑靜點，若存在藥物過敏改用喹諾酮類抗生素靜點，若分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素。

1．4術(shù)后隨訪術(shù)后1個月、3個月及6個月門診隨診，隨診項目:婦科檢查及B超。

1．5觀察指標(biāo)術(shù)前:觀察宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔炎或?qū)m外孕病史、婦科手術(shù)史、術(shù)前并發(fā)腸梗阻情況。術(shù)中:觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后:觀察體溫恢復(fù)時間、腸功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后抗生素靜點時間及傷口感染和腸損傷情況。

1．6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS20軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中分類資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1腹腔鏡組與開腹組一般資料比較兩組一般資料對比，差異無顯著性(P＞0．05)。

2．2腹腔組與開腹組術(shù)中、術(shù)后情況比較腹腔鏡組24例，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中腸損傷、輸尿管及膀胱損傷，術(shù)后傷口均為甲級愈合，術(shù)后隨診3～6個月內(nèi)無復(fù)發(fā)。腹腔鏡手術(shù)組在術(shù)中出血量、術(shù)后體溫恢復(fù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間及住院時間均小于開腹組(P＜0．05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2．3手術(shù)時機(jī)對手術(shù)的影響A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫恢復(fù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間均小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

3討論

3．1盆腔膿腫手術(shù)治療方式的選擇急性盆腔炎是婦產(chǎn)科中最常見的急腹癥［2］，臨床上首選抗生素治療，一旦形成膿腫，抗生素就不能發(fā)生有效作用，導(dǎo)致病情遷延不愈，若繼發(fā)膿腫破裂或感染中毒性休克，多采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。開腹手術(shù)也確實可以改善患者的癥狀，但開腹手術(shù)術(shù)后切口感染率較高［3］，術(shù)中醫(yī)生的盆腔內(nèi)操作、拉鉤及排墊等影響，可造成腹腔內(nèi)粘連，導(dǎo)致盆腔膿腫復(fù)發(fā)率升高［4］。近年，經(jīng)超聲或盆腔CT輔助介入治療盆腔膿腫的方法也在不斷地進(jìn)行嘗試，比較適宜單純低位膿腫或?qū)m頸旁膿腫［5］;但高位膿腫及多發(fā)膿腫，對周圍組織解剖不清晰，可能延誤病情，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有時因術(shù)前診斷不明確，給患者帶來更大危害［6］。腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，其技術(shù)飛速發(fā)展，應(yīng)用廣泛。20年前，盆腔炎性疾病曾是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證［7］，現(xiàn)如今，無論急性、慢性盆腔炎，均可通過腹腔鏡治療。部分盆腔膿腫術(shù)前不易明確診斷，本研究回顧分析52例盆腔膿腫患者，術(shù)前誤診率為15．39%。誤診患者多為臨床癥狀不典型性，院外經(jīng)過間斷不正規(guī)抗生素治療，婦科超聲檢查提示附件區(qū)囊實混合性包塊，同時合并有CA125升高，在臨床上不易與卵巢惡性腫瘤及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥鑒別。腹腔鏡在早期診斷、及時治療方面有不可替代優(yōu)勢，可以避免盲目治療，避免誤診。腹腔鏡手術(shù)還有其獨特的放大優(yōu)勢，術(shù)野暴露充分，徹底沖洗盆腔、膈下區(qū)域，對于隱匿性膿腫清除徹底，減少術(shù)后盆腔膿腫復(fù)發(fā)。開腹手術(shù)傷口大，術(shù)后傷口容易感染，延長住院時間;腹腔鏡手術(shù)切口小，易愈合。本研究開腹手術(shù)28例，其中3例傷口感染;腹腔鏡手術(shù)組，傷口均甲級愈合，無感染，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析(P＞0．05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本文樣本例數(shù)少有關(guān)。另本文顯示，腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫，術(shù)中出血量、術(shù)后體溫恢復(fù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間也均小于開腹手術(shù)組(P＜0．05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)報道相似［8］。充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)理念。隨診52例患者至術(shù)后6個月，均無復(fù)發(fā)。

3．2盆腔膿腫手術(shù)時機(jī)的選擇目前盆腔膿腫多主張若抗生素治療48～72h后無效［9］，則積極進(jìn)行手術(shù)治療。本研究中在病程長≥7天患者中，有5例術(shù)前發(fā)生麻痹性腸梗阻，其中2例合并感染中毒性休克，導(dǎo)致凝血功能異常，發(fā)生在病程≤3天的患者中僅有1例發(fā)生麻痹性腸梗阻。本研究提示，盆腔膿腫抗生素治療≤3天的患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后體溫恢時間、術(shù)后排氣時間均小于抗生素治療時間＞3天患者(P＜0．05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在抗生素治療時間≤3天急性期手術(shù)，術(shù)中以炎癥滲出為主，膜樣黏連較疏松，較容易鈍性分離;但若病程長，膜樣黏連較致密，子宮、附件與周圍組織如腸管、闌尾、大網(wǎng)膜等緊密黏連，增加手術(shù)難度，容易出血和損傷，分離時要先易后難，先分離解剖比較清晰的部位，邊分離邊辨別周圍的解剖關(guān)系，需要有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生參加。本研究腹腔鏡組24例，術(shù)中均未發(fā)生副損傷，開腹手術(shù)中有1例腸損傷，可能與粘連嚴(yán)重且術(shù)前抗生素治療時間長，膿液浸潤腸道組織，導(dǎo)致組織脆性增加有關(guān)。因此，盆腔膿腫一經(jīng)確診，如無手術(shù)禁忌證，建議積極手術(shù)治療。甚至，一旦診斷為盆腔膿腫，可急診行腹腔鏡手術(shù)治療［10］。

4結(jié)論

盆腔膿腫一旦確診，宜積極手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫安全有效，對患者創(chuàng)傷小，與開腹手術(shù)相比有明顯勢，可以在醫(yī)療器械齊全、手術(shù)操作技巧成熟的醫(yī)療單位廣泛施行。

作者：劉超 蔣國慶 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科