白血病并侵襲性肺曲霉菌病患者的護(hù)理范文

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摘要：總結(jié)4例以外科手術(shù)治療白血病合并侵襲性肺曲霉菌病患者的護(hù)理，術(shù)前實(shí)施有效的保護(hù)性隔離措施，促進(jìn)患者盡可能恢復(fù)正常免疫狀態(tài)、維持正常血象，充分預(yù)防感染，給予個(gè)性化的心理支持與指導(dǎo)，使患者以最佳的狀態(tài)配合手術(shù)，提高手術(shù)成功率。術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗真菌治療，及時(shí)、準(zhǔn)確的給藥，密切觀察患者的病情，積極預(yù)防并發(fā)癥。4例患者均完全切除真菌病灶，無圍手術(shù)期感染和死亡病例，均康復(fù)出院并繼續(xù)抗白血病治療。

關(guān)鍵詞：白血病；侵襲性肺曲霉菌病；護(hù)理

侵襲性肺部真菌感染(invasivepulmonaryfungalinfec-tions，IPFI)是指真菌引起的支氣管肺部真菌感染，即真菌對氣管支氣管和肺部的侵犯，引起氣道黏膜炎癥和肺部炎癥肉芽腫，嚴(yán)重者引起壞死性肺炎。曲霉菌是IPFI最常見的病原體，白血病作為一類血液系統(tǒng)惡性腫瘤常與肺曲霉菌感染相關(guān)[1]。目前對于IPFI的最佳治療手段仍有爭議，抗真菌藥物治療往往是不徹底的，盡管徹底的外科手術(shù)清除壞死或灌注不良的肺組織是否比抗真菌治療療效更快尚未證實(shí)，但也有研究者認(rèn)為，曲霉菌結(jié)節(jié)無論是否有空洞形成，單發(fā)或者多發(fā)，均與肺癌的發(fā)生相關(guān)，因此有必要進(jìn)行外科干預(yù)[2]。護(hù)理難點(diǎn)在于白血病患者一旦并發(fā)真菌感染，則危險(xiǎn)程度加重，病死率高[3]，手術(shù)干預(yù)前患者免疫功能較普通肺部手術(shù)患者低下，術(shù)后易發(fā)真菌感染及多種并發(fā)癥導(dǎo)致高病死率，故如何做好保護(hù)性隔離、精準(zhǔn)給藥、提高患者免疫力、確保手術(shù)耐受力，術(shù)后預(yù)防感染，做好并發(fā)癥的觀察和預(yù)防等，給整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理增加了難度。因此對我科收治的4例白血病伴曲霉菌感染外科治療患者的護(hù)理措施及效果進(jìn)行總結(jié)，以期為今后類似病例的護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)與借鑒。

1臨床資料

我科自2015年3月-2016年6月，共收治白血病伴曲霉菌感染患者4例，3例男性，1例女性，年齡18-51歲。4例患者均確診白血病并接受過多次化療治療，白血病治療均處間歇期非骨髓抑制期。患者紅細(xì)胞，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞均在正常范圍，血小板維持在（40~50）×109/L。主要臨床癥狀為反復(fù)發(fā)熱，咳嗽，咯血伴胸痛病史，胸CT均提示肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)及多發(fā)邊緣模糊的球形斑片狀影，2例患者1-3-β-D葡聚糖化驗(yàn)陽性。內(nèi)科明確診斷為曲霉菌感染，并經(jīng)內(nèi)科規(guī)律抗真菌治療后處于非急性感染期入院。術(shù)前影像學(xué)顯示，所有的病歷均可見>1cm軟組織密度結(jié)節(jié)，呈球形，密度多均勻，境界清晰，在空洞內(nèi)呈游離狀態(tài)，位置可隨檢查體位而變動，形成空氣新月征。均符合手術(shù)指征，根據(jù)病灶大小其中3例患者行肺葉切除，1例楔形切除，術(shù)后給予藥物抗真菌治療。4例患者均完全切除真菌病灶，平均住院17.25天（13~22天），無圍手術(shù)期死亡病例，均康復(fù)出院并繼續(xù)抗白血病治療。

2護(hù)理

2.1加強(qiáng)消毒隔離管理，切斷真菌細(xì)菌感染途徑

所有患者均確診白血病并接受過化療治療，其免疫功能較普通肺部手術(shù)患者低下，雖然白血病治療處于間歇期且患者紅細(xì)胞，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞均在正常范圍，但白血病并未治愈，合并肺真菌感染也是由于機(jī)體抵抗力降低時(shí)侵入組織、大量繁殖引起疾病。因此做好消毒隔離措施預(yù)防再感染至關(guān)重要。4例患者均執(zhí)行保護(hù)性隔離措施，住單間病房，謝絕探視并限定1名陪護(hù)人員，每日開窗通風(fēng)2~3次，每次30分鐘。指導(dǎo)患者外出檢查時(shí)戴口罩，避免到人群密集的場所。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。4例患者術(shù)前術(shù)后均未出現(xiàn)真菌細(xì)菌的感染。

2.2嚴(yán)格落實(shí)給藥措施，加強(qiáng)用藥護(hù)理

白血病合并曲霉菌感染患者行肺部手術(shù)后仍需常規(guī)遵醫(yī)囑抗真菌給藥至少兩個(gè)月，準(zhǔn)確及時(shí)的執(zhí)行給藥醫(yī)囑并預(yù)防輸液操作中帶來的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染至關(guān)重要。4例患者白血病化療期間均留置了PICC導(dǎo)管，術(shù)前術(shù)后嚴(yán)格按規(guī)范維護(hù)導(dǎo)管，輸液前后做到規(guī)范消毒輸液接口，保持透明敷料清潔干燥完整。并加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的觀察，及早發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。4例患者均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，術(shù)后靜脈抗真菌治療2周后改用口服抗真菌藥物治療。

2.3心理護(hù)理

白血病為惡性程度較高的血液系統(tǒng)疾病，給患者帶來巨大的心理創(chuàng)傷，加之化療的諸多不良反應(yīng)及合并侵襲性肺曲霉菌感染出現(xiàn)的發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀加重患者的恐懼感及對疾病預(yù)后的擔(dān)憂，且家屬也存在對疾病預(yù)后和手術(shù)的擔(dān)心。因此患者和家屬的心理疏導(dǎo)非常重要。我們先與家屬確認(rèn)患者對自身疾病的了解程度后，與家屬一起依據(jù)患者不同的年齡、文化、病程、經(jīng)歷等進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理，給予患者及家屬情感上的支持、及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)與精神鼓勵(lì)。1例18歲患者術(shù)前寡言少語情緒低落，與父母經(jīng)常慪氣不配合檢查，經(jīng)過責(zé)任護(hù)士多次細(xì)心接觸，耐心勸慰并帶其認(rèn)識術(shù)后恢復(fù)期的年輕病友，最終使其消除各種不良的心理反應(yīng)，堅(jiān)定信念，積極配合治療。術(shù)后4例患者均情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

2.4加強(qiáng)生活護(hù)理，提高患者免疫力

指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化的食物。鼓勵(lì)多進(jìn)食，食物做到多樣化，以確保攝入足夠的營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)疾病恢復(fù)。向患者講解做好自身清潔、自我防護(hù)的重要性、具體措施、要求和注意事項(xiàng)，以取得患者的配合。

2.5并發(fā)癥的觀察

2.5.1預(yù)防感染

4例患者無感染并發(fā)癥發(fā)生。由于白血病本身造成正常白細(xì)胞減少，加之手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后患者極易發(fā)生嚴(yán)重的感染，甚至敗血癥。因此，術(shù)后密切觀察患者的生命體征并常規(guī)遵醫(yī)囑給予抗菌藥物預(yù)防。鼓勵(lì)并協(xié)助患者有效咳嗽排痰，每2小時(shí)拍背1次，遵醫(yī)囑給予艾全樂+布地奈德霧化吸入每日3次，并嚴(yán)密觀察患者術(shù)后咳嗽、咳痰情況，及有無胸痛等呼吸道感染癥狀；檢測患者血液指標(biāo)的變化。指導(dǎo)患者用餐前：后漱口預(yù)防口腔感染；進(jìn)食潔凈食物，不食隔夜食物預(yù)防胃腸道感染；每日飲水2000~2500mL，避免憋尿，每天更換內(nèi)褲預(yù)防泌尿道感染。按規(guī)范維護(hù)PICC導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，本組患者均未發(fā)生呼吸道、消化道、泌尿系等感染。

2.5.2預(yù)防出血

4例患者無出血并發(fā)癥發(fā)生。由于4例患者術(shù)前均確診白血病并接受過多次化療治療，白血病治療均處間歇期非骨髓抑制期。且患者紅細(xì)胞，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞均在正常范圍，但化療導(dǎo)致的血小板減少很難恢復(fù)至正常值。4例患者術(shù)前血小板均維持在（40~50）×109/L，因此術(shù)后更易發(fā)生出血。術(shù)前術(shù)后嚴(yán)密檢測患者血液指標(biāo)變化、術(shù)中盡量減少出血、遵醫(yī)囑術(shù)后采取積極止血措施，密切觀察患者術(shù)后胸腔閉式引流管引流的顏色和量、有無皮膚出血點(diǎn)及牙齦出血等早期出血征象。本組1例患者術(shù)后胸腔閉式引流管24小時(shí)引流淡血性胸水150mL，3例患者引流量均在100mL以下且為淡血性。

2.5.3預(yù)防電解質(zhì)失衡

本組患者均存在一定程度化療藥物性腎損害，以及患者食欲差，攝入不足，極易導(dǎo)致體內(nèi)鉀、鈣、鈉等電解質(zhì)失衡。因此，觀察患者進(jìn)食情況，檢測血電解質(zhì)值的變化，密切觀察患者有無電解質(zhì)失衡的表征，嚴(yán)格遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。本組患者無電解質(zhì)失衡發(fā)生。

3小結(jié)

外科手術(shù)干預(yù)肺部曲霉菌感染花費(fèi)小，恢復(fù)快，是白血病患者盡早繼續(xù)抗白血病治療，避免由于真菌感染而延誤化療及骨髓移植等挽救性命的重要治療措施之一。此類患者的圍手術(shù)護(hù)理較普通肺部手術(shù)患者更為復(fù)雜，既需考慮白血病及化療對患者身心的影響，又要充分考慮曲霉菌感染的病情特點(diǎn)。術(shù)前通過有效的保護(hù)性隔離措施，使患者盡量恢復(fù)正常免疫狀態(tài)、維持正常血象，充分預(yù)防感染，加之個(gè)性化的心理支持與指導(dǎo)，使患者以最佳的狀態(tài)配合手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗真菌治療，及時(shí)、準(zhǔn)確的給藥，患者病情的密切觀察，并發(fā)癥的預(yù)防，是鞏固手術(shù)效果、提高患者生存率，縮短患者康復(fù)時(shí)間的重要干預(yù)措施。

參考文獻(xiàn)：

〔3〕鄭昌成，劉欣，湯寶林，等.急性白血病患者侵襲性肺部真菌感染的臨床研究[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（10）：1691-1695.

作者：李梅 單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院