白血病化療研究范文

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患者女，28歲，因“確診急性淋巴細(xì)胞白血病2個(gè)多月，咳嗽1d”于2013年11月15日入院。患者2個(gè)月前出現(xiàn)腹脹、反復(fù)發(fā)熱，行骨髓相關(guān)檢查，明確診斷為“急性淋巴細(xì)胞白血病”，給予化療緩解后出院。此次第2次化療入院，予Hyper－CVAD方案（長春新堿2mgd4，d11；環(huán)磷酰胺435mgd1～3每12小時(shí)1次；吡柔比星72mgd4；地塞米松40mgd1～4、d11～14）化療，總療程2周，化療期間血壓正常。化療結(jié)束第2天患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)，伴有四肢抽搐，持續(xù)時(shí)間約1min；患者之后共發(fā)作癲癇3次，間斷出現(xiàn)一過性視物模糊、神志恍惚、淡漠、煩躁等神經(jīng)精神癥狀。期間出現(xiàn)一過性血壓升高，最高160／100mmHg，經(jīng)治療后恢復(fù)正常。既往史、家族史無特殊。查體（癲癇發(fā)作后）：心肺腹（－）；神經(jīng)系統(tǒng)：神清，高級(jí)認(rèn)知功能正常；顱神經(jīng)（－），頸軟，四肢自主活動(dòng)，痛覺對(duì)稱，病理征（－）。輔助檢查：腎功能正常；腦脊液：顱內(nèi)壓：200mmH2O，第2次復(fù)查為75mmH2O，常規(guī)、生化無明顯異常，鏡檢：未見白血病細(xì)胞；頭顱CT：右側(cè)小腦半球、右側(cè)顳葉、右基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)顳頂枕葉、胼胝體體部及壓部片狀低密度影；頭顱MRI：腦實(shí)質(zhì)區(qū)多發(fā)異常信號(hào)影：可逆性后部腦病綜合征？頭顱MRI增強(qiáng)：雙側(cè)大小腦半球增強(qiáng)后未見異常增強(qiáng)灶，血管顯影良好。最后診斷：可逆性后部腦病綜合征。經(jīng)給予控制癲癇發(fā)作，脫水降顱壓、抑制炎性反應(yīng)、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療2周后，患者神經(jīng)精神狀態(tài)漸好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)視物模糊、神志淡漠、煩躁及癲癇發(fā)作情況。

本例為青年女性，急性淋巴細(xì)胞白血病2次化療術(shù)后，出現(xiàn)反復(fù)癲癇發(fā)作，臨床考慮繼發(fā)性癲癇，為顱內(nèi)病變所致，行頭顱CT提示顱內(nèi)多發(fā)低密度影，結(jié)合病史，高度懷疑白血病顱內(nèi)浸潤，行腰穿查腦脊液相關(guān)檢查，2次結(jié)果均未提示顱內(nèi)感染及白血病細(xì)胞浸潤，后行頭顱MRI提示顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影，疑診可逆性后部腦病綜合征？感染？增強(qiáng)MRI未見明顯強(qiáng)化灶及顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，結(jié)合病史，癲癇發(fā)作，急性起病，病程中有反復(fù)視物模糊、神志恍惚、反應(yīng)淡漠，經(jīng)予以脫水降顱壓、抑制炎性反應(yīng)、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后，患者癥狀漸恢復(fù)；臨床癥狀表現(xiàn)較影像學(xué)損害輕，故臨床考慮可逆性后部腦病綜合征可能性大。

可逆性后部腦病綜合征由Hinchey等于1996年報(bào)道，是一種國外新提出的中樞神經(jīng)影像學(xué)病，該病是由多種病因引起的以頭痛、惡心、癇性發(fā)作、視覺異常、昏迷或意識(shí)改變，輕偏癱、偏盲、精神障礙或局灶性神經(jīng)功能缺陷為主要臨床表現(xiàn)和可逆性后部白質(zhì)損害為主要神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)的臨床綜合征，最初命名為可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征；后Casey等研究了本病影像后指出，本病累及白質(zhì)同時(shí)也累及灰質(zhì)，因此命名為可逆性后部腦病綜合征。而本例患者頭顱CT提示：右側(cè)小腦半球、右側(cè)顳葉、右基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)額顳頂枕葉、胼胝體體部及壓部片狀低密度影，頭顱MRI提示上述部位白質(zhì)及額顳枕葉皮層亦有不同程度的累及，頭顱MRI強(qiáng)化未見明顯強(qiáng)化灶。

多種病因及藥物可導(dǎo)致可逆性后部腦病綜合征的發(fā)生。常見的病因如高血壓、腎功能衰竭、子癇或先兆子癇等，據(jù)報(bào)道一些化療藥物如他克莫司、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、長春新堿、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等亦可誘發(fā)該病的發(fā)生。目前，本病的具體發(fā)病機(jī)制還不太清楚，一方面認(rèn)為可能與腦的血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，如血壓升高，血管痙攣，腦組織血流灌注減少，另一面可能與其毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞激活／損傷致血腦屏障結(jié)構(gòu)及功能破壞導(dǎo)致血管源性腦水腫引起本病的發(fā)生。血壓在可逆性后部腦病綜合征中的作用仍不明確，該患者病程中雖有高血壓，而血壓升高為發(fā)病后第4天出現(xiàn)，且血壓最高僅為160／100mmHg，應(yīng)該為繼發(fā)性高血壓，可能與顱內(nèi)壓升高有關(guān)。

該患者為急性淋巴細(xì)胞白血病患者，抽搐剛好發(fā)生在完成第2個(gè)療程的化療第2天，化療藥物的使用如長春新堿、環(huán)磷酰胺可能是引起該病發(fā)的誘因；由于化療藥物的細(xì)胞毒性作用，引起血管內(nèi)皮功能受損，液體外滲所致可逆性后部腦病綜合征的發(fā)生。該患者于發(fā)病后2次鞘內(nèi)注射阿糖胞苷及甲氨蝶呤以治療可能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液病，是否加重這一病情？這兩種藥物的使用，恰好是在做頭顱CT與頭顱MRI的時(shí)間間隔，影像檢查未提示顱內(nèi)病灶的進(jìn)一步擴(kuò)大，臨床癥狀亦未明顯加重，而后期的臨床癥狀的反復(fù)（如煩躁不安、神志恍惚、反應(yīng)淡漠等），不排除鞘內(nèi)注射藥物導(dǎo)致的這種可能性。

鑒于早期及時(shí)控制血壓對(duì)患者的預(yù)后重要意義，針對(duì)此類患者，若合并高血壓，應(yīng)及時(shí)控制血壓，改善預(yù)后。另外，對(duì)臨床使用化療藥物患者，若出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀或體征，應(yīng)及時(shí)行頭顱影像學(xué)檢查，警惕可逆性后部腦病的可能。

作者：劉琦 李海花 單位：貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)科 貴陽醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室