職業接觸苯所致白血病診斷探討范文

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摘要：通過對兩例申請苯所致白血病職業病診斷的病例報告，分析探討職業接觸苯所致白血病職業病的診斷難點及對策，認為苯所致白血病診斷更多的是歸因診斷，其診斷的關鍵是確認職業接觸史，尤其是對作業場所職業病危害監測結果需要結合職業衛生調查結果綜合分析，作出判斷。

關鍵詞：苯；苯系物；苯所致白血病；白血病；職業性腫瘤職業病診斷與鑒定是一項集政策性、法律性、職業醫學和臨床醫學于一體的綜合性醫學實踐活動，但實際工作中職業病診斷爭議仍然突出。本文通過對兩例申請苯所致白血病職業病診斷的病例報告，分析探討職業接觸苯所致白血病的診斷難點及對策，供同道參考借鑒。

1病例一

1.1基本情況

患者一，女，28歲，某乳膠漆廠乳膠漆檢驗工。2010年4月入職，2011年8月31日因在多家醫院診斷為“急性淋巴細胞性白血病”離開工作崗位，工作時間為1年4個月。患者治療前血常規報告（2011年8月15日）示：白細胞計數5.18×109/L，中性粒細胞10%，淋巴細胞70.5%，紅細胞計數1.12×1012/L，血紅蛋白38g/L，血小板24×109/L。骨髓細胞檢查報告（2011年8月16日）示：增生活躍，退化細胞可見，骨髓幼稚淋巴細胞約占0.008，白細胞計數4.38×109/L，紅細胞計數2.80×1012/L，血紅蛋白88g/L，血小板256×109/L。

1.2職業病危害接觸史調查

2013年7月某市疾病預防控制中心正式受理患者一的職業病診斷申請。根據《職業病診斷與鑒定管理辦法》（衛生部令第91號）[1]，該疾控中心向省城企業所在市安監局發出了“關于請協助開展職業病診斷與鑒定有關工作的函”，隨后得到企業的響應。企業出具書面證明：患者一工作期間共請病假10.0d，事假10.5d，累計請假20.5d；患者通過工資表證明累計加班43.6d；最終確認患者在該廠實際工作時間為1年5個月。由于該企業在2013年前從未開展過工作場所職業病危害因素檢測，無法提供患者工作期間作業崗位的職業病危害因素檢測報告。為配合職業病診斷，2013年6月9日該企業委托當地某乙級職業衛生技術服務機構對工作場所進行職業病危害因素檢測，檢測報告顯示，患者一所在的檢驗工作崗位苯的短時間接觸的質量濃度（以下簡稱濃度）<0.12mg/m3，但在投料口崗位苯、二甲苯、甲苯的短時間接觸濃度則分別為0.22mg/m3、0.72mg/m3和1.03mg/m3。關于職業健康檢查，企業及患者均認可2010年10月曾集體在某企業醫院進行體檢，但都不能提供相關體檢報告。

1.3職業病診斷

2014年8月，由3名以上具有相應診斷資格的醫師組成診斷組并召開診斷會，會議邀請用人單位法律顧問、主管、患者一及其父母參加，當場回答專家的質詢。經認真討論，診斷組認為：患者一工作場所有苯系物存在，苯接觸工齡1年以上、潛隱期1年，急性淋巴細胞性白血病診斷明確，根據《職業性腫瘤診斷標準》（GBZ94-2002）[2]，形成診斷結論：苯所致白血病。

2病例二

2.1基本情況

患者二，男，30歲，于2008年3月至2009年11月就職于某汽車公司，任技術部模具修理間技術工。2009年11月，患者因頭暈、疲乏無力等不適先后在北京、深圳等地就診，均診斷為“慢性粒細胞性白血病”。血常規報告（2011年8月11日）示：白細胞計數2.9×109/L、紅細胞計數3.1×1012/L、血紅蛋白107g/L、血小板計數86×109/L；骨髓細胞檢查報告（2011年9月6日）示：骨髓增生度減低，粒、紅兩系比例正常，巨核細胞未見。

2.2職業病危害接觸史調查

2012年4月某市疾病預防控制中心受理了該患者的職業病診斷申請，向該用人單位發出了“關于提供患者二工作場所職業病危害因素監測等資料的函”，索要職業史、職業病危害因素接觸史等資料，但該公司未能提供患者工作期間的工作場所職業病危害因素監測資料。患者二自述，在該企業任技術部模具修理間技術工，接觸粉塵、噪聲等職業病危害因素，且經常在可能存在含苯黏膠劑的車間修理模具，還不斷加班加點，并出具了2個工友的證明，證明其經常接觸苯系物、甲醛等多種化學物。但據企業出具的10名工人的證明材料顯示，患者二由于屬引進技工，在辦公樓有專門的辦公室，工作時間主要在辦公室及模具修理間工作，在可能存在含苯黏膠劑的車間去得較少。

2.3職業病診斷

職業病診斷組根據患者二職業接觸史及病情診斷、治療情況，企業環評及有關證人證言材料展開討論，診斷組認為：由于當事人雙方提供接觸苯的職業病危害因素累計時間不能確定，無法診斷患者二所患白血病是否與其職業有關，不予診斷。

3討論

職業性腫瘤的臨床診斷一般都很明確，職業病診斷機構只是判定該腫瘤的發生與患者接觸的職業病危害因素之間是否存在因果關系，更多的是歸因診斷。由于腫瘤病因難以確認，不能像粉塵致塵肺病，噪聲致噪聲聾那樣存在明顯的劑量-效應關系，因而對于苯所致白血病是否存在劑量-反應關系一直有爭議。Khalade等[3]表明，接觸苯的工作增加了劑量-反應模式白血病的風險。Hosgood等[4]提出：工人暴露于苯劑量低于3.25mg/m3的工作環境中仍有造血毒性。有研究[5]分析認為，當工人接觸的苯在空氣中時間加權平均濃度（CTWA）小于0.56mg/m3，患白血病的風險增加通常不明顯，雖然患白血病的風險是存在的。Vlaanderen等[6]Meta分析表明，職業接觸苯和白血病之間有關聯性。梁偉輝等[7]對75例白血病患者的職業病診斷進行分析時發現，職業病組車間空氣中苯濃度低于3.25mg/m3者占67.74%。

而我國，工作環境中苯的時間加權平均容許濃度（PC-TWA）為6mg/m3。調查資料顯示，病例一中患者一工作場所苯濃度符合我國工作環境中苯的時間加權平均容許濃度（PC-TWA）6mg/m3的要求，但仍不能否認苯的存在。既然認定患者一工作場所有苯系物存在，苯接觸工齡1年、潛隱期1年，患有白血病，符合診斷標準的要件，即診斷為苯所致白血病。患者工作環境中是否接觸苯及其濃度高低，既是診斷苯所致白血病的重要依據，也是診斷過程中的難點。職業病診斷機構往往通過用人單位提供的工作場所職業病危害因素檢測報告或生產廠家提供的化學安全數據說明書（SDS）來確認。但工作場所職業病危害濃度是動態的，有時候可能變化較大。油漆種類、作業方式、防護措施等因素的差異，均可造成工作場所苯系物濃度差異較大[8]。梁偉輝等[7]對75例白血病患者進行職業病診斷分析時發現，23例患者通過事后調查找到車間空氣或化學品中存在苯的證據，其中9例既往常規檢測未檢出苯，診斷機構再次調查時檢出苯。

分析其原因，可能是：1）常規檢測采樣時企業未滿負荷生產。2）部分用人單位邀請相關機構進行檢測前已對工作場所進行了“包裝”，或故意開工不足，致使檢測結果代表性不強。3）不同檢測方法，最低檢出限不同。目前，苯的最低檢出限值介于0.01mg/m3到1mg/m3之間，即使是同時采集的樣品，可能存在“未檢出”與“檢出”苯的兩種結果。因此，在診斷職業病時要全面分析檢測結果的代表性與真實性，綜合判斷工作場所苯系物濃度的高低。尤其需要注意的是，目前，市場上水性涂料的比例不斷擴大，絕大多數乳膠漆都號稱是綠色環保“無苯”漆，但伊芹等[9]對6種市售內墻涂料中的主要異味污染物的測試結果顯示，苯濃度為（9.74±2.0）mg/m3，這說明，即使廠方出具的SDS顯示產品中無苯，也不能直接予以認定，還是需要相應檢測報告的證明。

患者職業史的確認是職業病診斷中不可缺少的內容，但實際操作中比較困難，主要表現為用人單位不配合，如病例二中，由于缺少工作場所的相關資料，無法確認患者是否接觸苯，導致無法診斷。相對企業主，接觸職業病危害的工人屬弱勢群體，工人要求進行職業病診斷，能否得到診斷機構的公正裁決，是對診斷機構及診斷醫師擔當意識及公平正義的一次次考量。我國現有法律法規規定，在對接觸的職業病危害因素存在爭議時，診斷機構可提請安監部門介入。診斷機構按照程序向相關部門提出，如病例一中所示，由執法部門來督促企業配合職業病診斷工作，從而有效地解決爭議，保障勞動者的權益。

參考文獻

[1]中華人民共和國衛生部.職業病診斷與鑒定管理辦法：衛生部令第91號[A].2013-03-18.

[2]中華人民共和國衛生部.職業性腫瘤診斷標準：GBZ94-2002[S].北京：人民衛生出版社，2002.

[7]梁偉輝，徐琳，鄭倩玲，等.75例白血病患者的職業病診斷分析[J].中國熱帶醫學，2011，11（11）：1410-1411.

[8]田月，賴云，張陸兵，等.噴漆工作場所苯系物水平與職業健康風險評價[J].中國職業醫學，2012，39（6）：497-498，501.

[9]伊芹，劉杰民，趙鵬，等.常用室內裝修建材污染物釋放及其異味活性[J].環境化學，2013，32（4）：622-629.

作者：戚戰軍1，路建超2*，楊海峰2，晁暉2，劉紅英2 單位：1.渭南康濟職業健康研究所，2.寶雞市疾病預防控制中心