老年急性髓系白血病的護(hù)理范文

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摘要

總結(jié)了地西他濱治療老年急性髓系白血病的護(hù)理體會。護(hù)理措施包括心理護(hù)理、用藥護(hù)理、藥物不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理以及出院指導(dǎo)。認(rèn)為治療過程中注重感染、出血并給予預(yù)防毒副反應(yīng)的護(hù)理措施，有助于提高患者緩解率、改善老年急性髓系白血病患者的生活質(zhì)量;對患者進(jìn)行針對性護(hù)理可以有效減輕用藥不良反應(yīng)，有利于患者更好地配合治療。

關(guān)鍵詞:

急性髓系白血病;地西他濱;不良反應(yīng);護(hù)理

急性髓細(xì)胞白血病是造血系統(tǒng)的惡性克隆性疾病，是成人急性白血病中最常見的類型。隨著表觀遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)和研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)AML的發(fā)病機(jī)制中，除了有細(xì)胞遺傳學(xué)改變，還有表觀遺傳學(xué)異常的參與。表觀遺傳變異是指在基因的DNA序列沒有發(fā)生改變的情況下，基因功能發(fā)生了可遺傳的變化，并最終導(dǎo)致了生物細(xì)胞表型的變化，涉及DNA的甲基化、組蛋白修飾、染色質(zhì)重塑、非編碼RNA調(diào)控等機(jī)制。地西他濱是DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑，低劑量能夠誘導(dǎo)DNA去甲基化以及造血細(xì)胞分化，高劑量則有細(xì)胞毒作用。地西他濱是通過磷酸化后直接摻入DNA，抑制DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶，引起DNA低甲基化和細(xì)胞分化或凋亡來發(fā)揮抗腫瘤作用，美國學(xué)者報告稱，地西他濱Ⅱ期臨床試驗顯示，地西他濱治療急性髓性白血病的老年患者有效，能延長患者生存期。總體治療反應(yīng)率達(dá)64%，8周治療中位總體生存時間和無病生存時間分別為55周和46周。收集應(yīng)用地西他濱治療7例老年急性髓系白血病患者，并對其進(jìn)行觀察和護(hù)理，療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

本科應(yīng)用地西他濱治療7例患者，其中男6例，女1例，年齡54～73歲。所有病例均經(jīng)骨髓涂片及活檢、流式細(xì)胞術(shù)及染色體檢查結(jié)果診斷為AML。其中初發(fā)病例4例，1例患者因疾病本身和用藥后的骨髓抑制長期依賴血制品輸注。地西他濱20mg/m2，1次/d，用生理鹽水250ml稀釋，靜脈滴注，維持1h，連用5d。

2護(hù)理

2．1心理護(hù)理白血病是一種惡性程度高的疾病，死亡率高，治愈率低，治療成本高，加上化療常可引起脫發(fā)、麻木、乏力、發(fā)熱等并發(fā)癥。因此患者容易產(chǎn)生緊張、恐懼、憂慮，甚至悲觀絕望的心理，從而影響疾病的治療和恢復(fù)，因此在化療前應(yīng)向患者解釋用藥目的、方法、用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及防治措施等，以減輕患者心理壓力，理解、關(guān)心患者，了解患者的性格及對疾病的了解程度，予以針對性的心理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)主動配合治療，保證治療方案的順利完成。

2．2用藥護(hù)理

2．2．1合理配置及保存藥物嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，根據(jù)醫(yī)囑抽取劑量，現(xiàn)配現(xiàn)用，地西他濱在未稀釋前貯存在15℃～30℃;溶解后的地西他濱會快速降解，故應(yīng)盡快使用，若溶解后暫不使用，應(yīng)當(dāng)貯存在2℃～8℃冰箱中，最多不超過7h。

2．2．2合理選擇靜脈地西他濱價格昂貴，用藥持續(xù)時間長，輸注時應(yīng)選擇血流豐富粗、直、富有彈性且易于固定的上肢靜脈，避開關(guān)節(jié)、疤痕及反復(fù)穿刺的靜脈，盡量選擇留置導(dǎo)管，用藥時確保針頭在血管內(nèi)，再進(jìn)行輸注，以免引起藥物外滲的一系列不良反應(yīng)，本組7例患者均選擇PICC置管及留置針進(jìn)行給藥。

2．2．3用藥期間監(jiān)測地西他濱每次用藥時間均在1h以上，對于初次行地西他濱化療的患者，前30min密切觀察患者有無不良反應(yīng)，之后每小時巡視患者1次，觀察有無藥物引起的不良反應(yīng)及有無滲漏情況，本組患者均無脫針、滲漏情況。地西他濱用藥結(jié)束后，用生理鹽水沖管，避免藥物間的配伍禁忌。

2．3藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2．3．1乏力本組有5例患者出現(xiàn)全身乏力、疲勞癥狀。用藥期間指導(dǎo)患者臥床休息，床邊加用護(hù)欄，減少活動，變換體位時動作應(yīng)緩慢，在患者如廁或者起身活動時，應(yīng)由人扶持協(xié)助，防止突然的體位改變發(fā)生暈厥、摔傷。所有患者在住院期間未發(fā)生意外事件。

2．3．2惡心、嘔吐、食欲下降本組有3例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降。在用地西他濱前根據(jù)醫(yī)囑常規(guī)使用阿扎司瓊10mg靜脈輸入，以減輕胃腸道反應(yīng)。嘔吐嚴(yán)重時遵醫(yī)囑使用胃復(fù)安10mg肌注。同時，用藥期間囑患者進(jìn)食清淡合乎口味、營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，如米湯、粥、爛面、菜湯等，少量多餐，避免進(jìn)食產(chǎn)氣、辛辣食物，化療前1～2h避免進(jìn)食。化療期間多飲水，以減輕藥物對消化道粘膜的刺激，經(jīng)過上述處理措施，4例患者在治療期間無嘔吐發(fā)生。

2．3．3腹瀉本組患者有2例發(fā)生腹瀉。1例患者發(fā)生在用藥結(jié)束1d后，另1例患者發(fā)生在用藥結(jié)束3d后，臨床癥狀較輕;遵醫(yī)囑給予蒙脫石散劑0．6g、雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊0．42g口服等對癥治療，指導(dǎo)患者臥床休息，少食多餐，進(jìn)食少纖維食物，每日至少進(jìn)3000ml流食，避免食用牛奶或乳制品以及肥膩、堅硬類食物，囑患者保持肛門周圍衛(wèi)生，便后用溫水清洗或坐浴，坐浴每次為15～30min，防止肛周感染。每周遵醫(yī)囑查血電解質(zhì)2～3次，了解有無電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑予靜脈輸液以補(bǔ)充所丟失水分和電解質(zhì)。經(jīng)過上述護(hù)理后，2例患者腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2．3．4便秘本組患者有4例發(fā)生便秘。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動，每日多飲水(至少3000ml/d)，多進(jìn)富含纖維素、維生素的蔬菜和水果，如香蕉、韭菜、芹菜等。遵醫(yī)囑予乳果糖軟化大便、六味安消膠囊口服等對癥治療，經(jīng)過上述護(hù)理措施，3例患者便秘癥狀明顯改善。有1例患者經(jīng)過處理后仍無大便排除，并伴有腹脹，給予灌腸后，大便排出，腹脹緩解。

2．3．5貧血本組患者3例發(fā)生貧血，每日監(jiān)測血常規(guī)，當(dāng)血紅蛋白低于60g/L，遵醫(yī)囑聯(lián)系紅細(xì)胞輸注。同時，囑患者臥床休息，減少不必要的活動，必要時給予氧氣吸入，避免用力排便，防止老年患者因貧血誘發(fā)心衰，對于貧血較重需要長期輸血或耐受力較差的患者，血紅蛋白＞60g/L，但患者出現(xiàn)明顯的心慌、氣促、頭昏、面色蒼白等貧血癥狀時，應(yīng)積極采取輸血治療。

2．3．6血小板減少本組患者均有發(fā)生血小板減少。自用藥開始到血小板下降≤10×109/L或者血小板較治療前血小板下降幅度超過30×109/L的時間是4～7d，自使用地西他濱開始到血小板恢復(fù)至20×109/L以上的時間是20～38d。其中有1例患者，血小板＜30×109/L達(dá)1個月以上。對于血小板減少患者，應(yīng)每日監(jiān)測生命體征及血常規(guī)，當(dāng)血小板＜50×109/L時，采取預(yù)防出血措施，護(hù)理上動作輕柔，減少不必要的穿刺，用軟毛牙刷刷牙，勿剔牙、用手挖鼻孔，勿用手撓抓皮膚，保持排便通暢，勿用力咳嗽及排便，避免使用阿司匹林制品，當(dāng)血小板＜20×109/L時，囑患者臥床休息，并觀察患者有無出血傾向，如皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦及眼底出血;有無頭昏、頭痛、嘔吐、視物模糊、心慌等癥狀，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血相關(guān)征象，如嘔血、便血、頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙，應(yīng)及時報告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，本組患者中有3例患者有皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，及時匯報醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予白介素、血小板輸注等對癥處理。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣褲，絕對臥床休息，小心活動，頭部勿做劇烈活動，勿碰撞，勿摳鼻、剔牙，必要時勿用牙刷刷牙，以免損傷牙齦，指導(dǎo)、訓(xùn)練、協(xié)助患者床上進(jìn)行大小便;減少各種穿刺，穿刺結(jié)束后壓迫穿刺點(diǎn)至出血停止;飲食上給予清淡易消化軟食，如粥、湯面、餛飩等，忌食刺激性食物。特別是對于1例血小板減少持續(xù)1個月以上患者，因長期血小板低沒有發(fā)生意外，患者及其家屬警惕性均較低，對其危險程度認(rèn)識不夠。護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)并督促護(hù)理意識，防止出血意外的發(fā)生。

2．3．7白細(xì)胞下降、發(fā)熱本組患者均出現(xiàn)了白細(xì)胞下降。自使用地西他濱開始到中性粒細(xì)胞下降＜0．5×109/L以下的中位時間是4～5d，自使用地西他濱開始到中性粒細(xì)胞恢復(fù)至1．0×109/L以上的中位時間是14～21d。粒細(xì)胞的變化同基本與血小板的變化同步。出現(xiàn)粒細(xì)胞下降時，每日監(jiān)測血常規(guī)，當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)＜1．0×109/L，給予重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射支持治療，并囑患者佩戴口罩，加強(qiáng)個人防護(hù)，保持口腔及皮膚清潔衛(wèi)生，勤漱口，勤剪指甲，定期洗澡更衣，女患者應(yīng)注意會陰部清潔，經(jīng)期應(yīng)增加清洗次數(shù)，避免著涼及出入公共場所，預(yù)防感染。保持大便通暢，便后溫水、鹽水坐浴，預(yù)防肛周感染，病室保持清潔、通風(fēng)、空氣流通，定時空氣和地面消毒，定期病房空氣、常用器具進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，避免或減少探視，接觸患者前認(rèn)真洗手，防止交叉感染，其中4例患者出現(xiàn)發(fā)熱，予以抽取血培養(yǎng)或留取痰培養(yǎng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素抗感染治療。每日監(jiān)測患者生命體征變化，異常情況及時匯報醫(yī)生做好相應(yīng)的處理，囑患者多飲水，觀察患者情緒變化，予以針對性的心理疏導(dǎo)，使患者安心配合治療。

2．4出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者院外嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不能自行調(diào)整或減量，定期復(fù)查血象、骨髓象等，不適隨診。出院后注意休息、合理安排飲食，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素食品，避免進(jìn)食刺激性、不易消化食物。保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持皮膚、口腔、肛周清潔，注意保護(hù)皮膚粘膜，防止外力碰撞，以免局部破損引起感染，避免受涼，避免到人口密集公共場所，防止感染，適當(dāng)運(yùn)動，循序漸進(jìn)，保持健康、積極向上的心態(tài)。

3小結(jié)

使用地西他濱治療AML患者的過程中，護(hù)理人員必須掌握藥物的副作用、配置方法及配伍禁忌，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，以便及時處理用藥后的不良反應(yīng)。用藥前向患者解釋藥物的使用方法、不良反應(yīng)以及防治措施，用藥期間期間嚴(yán)格落實(shí)各項護(hù)理措施，預(yù)防或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。整個治療過程均應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，予以針對性的心理疏導(dǎo)，緩解患者的心理壓力，增強(qiáng)患者治療的信心，以提高治療效果。

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作者：李穎 肖祥粉 袁婧 童曉麗 單位：貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院血液科