急性髓系白血病患者的護(hù)理體會范文

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急性髓系白血病（acutemyelocyticleukemia，AML）是發(fā)生于骨髓外周血或其他組織中的髓系原始細(xì)胞克隆性增殖性疾病。臨床表現(xiàn)為感染、發(fā)熱、出血、貧血、淋巴結(jié)和肝脾腫大等癥狀。化學(xué)治療是目前國內(nèi)外治療白血病的主要手段。高三尖杉酯堿(HHT)聯(lián)合阿糖胞苷(Ara-c)誘導(dǎo)化療方案治療急性髓系白血病(除外急性早幼粒細(xì)胞白血病)，即HA聯(lián)合化療能夠發(fā)揮各藥物的協(xié)同作用，有效殺滅白血病細(xì)胞，減少耐藥產(chǎn)生的同時，也能夠降低單種藥物劑量依賴毒性，改善化療的安全性[1]。我科2013年6月至2014年10月采用高三尖杉酯堿聯(lián)合阿糖胞苷誘導(dǎo)化療方案治療7例急性髓系白血病，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1臨床資料

本組7例患者中，男5例，女2例，年齡33~72歲，患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、骨髓涂片、細(xì)胞化學(xué)染色、免疫表型分析及染色體檢查，明確診斷為急性髓系白血病。按FAB分型：M12例，M2a1例，M2b2例，M41例，M51例。初治4例，復(fù)治3例。均采用高三尖杉酯堿聯(lián)合阿糖胞苷誘導(dǎo)化療方案，具體方法為：高三尖杉酯堿，2.5mg/(m2•d)，靜脈滴注，阿糖胞苷，200mg/(m2•d)，靜脈滴注，連續(xù)7天。4周為1個療程。1例行1個療程治療，4例行2個療程治療，2例行3個療程治療，治療后7例均完全緩解。治療過程中患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、血小板減少、白細(xì)胞減少、肝腎功能受損、口腔潰瘍、脫發(fā)、疲憊感等不良反應(yīng)，經(jīng)對癥支持治療后完全緩解。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理由于本病預(yù)后差，5例患者知情后存在焦慮、悲觀等負(fù)面情緒。對此，護(hù)理人員在做好常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)之上，更加注重其心理護(hù)理。積極主動與患者交談，隨時詢問患者感覺，耐心解答患者的問題，滿足患者合理要求，給予患者極大安慰與鼓勵。向患者講解聯(lián)合應(yīng)用化療藥物的重要意義，并向患者介紹治療滿意的案例，使其看到希望，以此疏導(dǎo)患者的緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者及家屬聯(lián)合用藥的目的、方法、作用，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及防治措施和處理對策，從而使患者有充分的心理準(zhǔn)備接受化療。通過精心的心理護(hù)理5例患者均積極主動配合治療。此外，由于急性髓系白血病為血液腫瘤疾病，其治療病程長，醫(yī)療費(fèi)用高，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，由此產(chǎn)生的不良應(yīng)激嚴(yán)重影響著患者與家屬心理生理健康。為此，與患者的單位及社會上的醫(yī)療慈善機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，盡可能的給予一定經(jīng)濟(jì)幫助，以安慰患者心理，減少不良刺激，促進(jìn)患者心理和疾病的盡快康復(fù)。

2.2用藥護(hù)理為了減輕化療藥物對外周靜脈的刺激，用藥時選擇經(jīng)外周靜脈置入中心導(dǎo)管（PICC）、深靜脈置管或者選擇粗、直、彈性好、易固定的血管，用留置針建立靜脈通路，并嚴(yán)防藥物外滲。每次用藥前用生理鹽水沖管以確保針頭在血管內(nèi)。化療藥現(xiàn)用現(xiàn)配，并注意配伍禁忌，嚴(yán)格掌握用藥時間、劑量以確保藥物的治療效果。兩種化療藥中間用生理鹽水沖管15~20min，以防藥物混合產(chǎn)生反應(yīng)。用藥期間密切觀察患者的不良反應(yīng)并及時處理。每日藥物輸畢，靜脈留置針拔掉，第2天重新穿刺，以防在同一部位反復(fù)輸入化療藥而產(chǎn)生化學(xué)性靜脈炎。本組3例患者應(yīng)用靜脈留置針均未發(fā)生藥物外滲及靜脈炎。

2.3不良反應(yīng)護(hù)理

2.3.1胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)是化療過程中最常見的不良反應(yīng)。本組3例患者用藥當(dāng)天均出現(xiàn)輕度惡心，納差，食欲下降。用藥前均遵醫(yī)囑給予托烷司瓊5mg靜脈點(diǎn)滴止吐，維生素B6100mg入阿糖胞苷組液靜脈點(diǎn)滴止吐，泮托拉唑40mg靜脈點(diǎn)滴抑酸護(hù)胃。同時囑患者飲食清淡、營養(yǎng)豐富、少量多餐，并要注意飲食衛(wèi)生，鼓勵患者增加飲水量每日至少保證2000mL。1例患者用藥4天后出現(xiàn)輕微的腹痛與腹瀉，囑患者臥床休息，思密達(dá)3g，3次/日，口服，并指導(dǎo)其便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，防止肛周感染。

2.3.2血小板減少高三尖杉酯堿和阿糖胞苷均是強(qiáng)效的骨髓抑制劑，用藥后主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少。本組4例患者出現(xiàn)血小板減少，用藥第5天血小板計數(shù)開始下降，第12~15天降至最低點(diǎn)，其中1例最低值為7×109/L，患者雙下肢及腰部出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血及右鼻腔少量滲血，通過輸入血小板混懸液2個治療量并使用血小板生成素20000U1次/日皮下注射連續(xù)應(yīng)用3天后血小板計數(shù)逐漸回升。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測血小板計數(shù)，每周2~3次，當(dāng)血小板＜50×109/L時，囑患者臥床休息勿劇烈活動。進(jìn)食溫涼易消化食物，保持大便通暢，切勿用力排便；盡量減少穿刺并注意止血，適當(dāng)延長按壓時間；做好安全防護(hù)措施，注意避免跌倒等外傷發(fā)生。患者保持平穩(wěn)情緒，及時修剪指甲，勿抓傷皮膚，用軟毛牙刷刷牙，穿寬松柔軟衣褲。經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測、精心治療與護(hù)理，其余3例患者均未發(fā)生因血小板減少而出現(xiàn)出血的情況。

2.3.3白細(xì)胞減少兩種化療藥均有強(qiáng)效的骨髓抑制作用，并且化療時正常成熟的細(xì)胞也受到了傷害和抑制。白細(xì)胞在用藥后24h內(nèi)開始下降，7~9天達(dá)最低值，然后在12天時有個短暫的回升，第二次更嚴(yán)重的下降出現(xiàn)在15~24天。患者白細(xì)胞缺乏，免疫力和抵抗力低下，非常容易受到病原微生物的侵襲而感染。當(dāng)白細(xì)胞＜0.5x109/L時發(fā)生感染的機(jī)會更大。本組7例患者均出現(xiàn)白細(xì)胞減少，其中最嚴(yán)重的1例白細(xì)胞為0.21×109/L，患者抵抗力嚴(yán)重下降，出現(xiàn)感染發(fā)熱癥狀(T>37.8℃最高達(dá)38.9℃)。遵醫(yī)囑給予美琳口服退熱，頭胞哌酮舒巴坦3g，q8h靜點(diǎn)抗炎2天體溫降至正常。白膜1個治療量靜脈輸入和重組人粒細(xì)胞刺激因子150u1次/天皮下注射5天后白細(xì)胞升至正常。2例注射重組人粒細(xì)胞刺激因子4天后白細(xì)胞恢復(fù)正常。其余4例復(fù)查后均提示正常。用藥時及時做好保護(hù)性隔離工作，安排患者入住單人病房，減少家屬陪護(hù)人數(shù)，并嚴(yán)格控制探視，并囑患者戴口罩，做好自身防護(hù)，以防交叉感染。每日用含氯消毒液擦拭桌面及地面，紫外線消毒每日2次，按時通風(fēng)，每次30min，室內(nèi)保持合適的溫度與濕度，空氣清新。加強(qiáng)患者飲食管理，進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白，多種維生素及微量元素食物，以增強(qiáng)抵抗力。注意加強(qiáng)個人衛(wèi)生，做好皮膚及口腔護(hù)理，三餐前后均用碳酸氫鈉漱口液漱口，保持口腔清潔，便后坐浴，避免感染。在白細(xì)胞降低期間每天監(jiān)測血象變化，密切觀察患者生命體征。針對白細(xì)胞減少情況，及時給予對癥處理，安全防護(hù)措施，其余6例患者均未出現(xiàn)感染癥狀。

2.3.4肝腎功能受損兩種化療藥都主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟排泄，對肝腎造成了很大的毒性損害，此外化療后大量腫瘤細(xì)胞迅速溶解，產(chǎn)生高濃度尿酸，尿酸在腎小管沉積易造成腎小管堵塞，嚴(yán)重者可引起急性腎功能不全。若患者轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、食欲不振、厭油膩等，提示可能肝功能受損。患者肌酐、尿素氮升高，全身皮膚及顏面水腫，尿液的色量改變及腰部酸痛等，提示腎功能可能受損。本組1例患者出現(xiàn)輕微眼瞼及雙下肢水腫，在用藥后均給還原型谷胱甘肽1.5g靜點(diǎn)以保護(hù)肝腎，碳酸氫鈉2.5g靜脈點(diǎn)滴堿化尿液。鼓勵患者增加飲水量，每日至少2000~3000mL水化尿液，通過利尿加速藥物及尿酸的排泄以減輕對腎臟的損害。口服別嘌醇以減少尿酸生成，并輔以中醫(yī)湯劑口服保護(hù)腎臟。每周2次監(jiān)測肝腎功能，觀察患者尿液的量、顏色及性狀，并嚴(yán)格記錄24h出入量。經(jīng)治療后患者癥狀消失，其余6例患者均未出現(xiàn)明顯肝腎功能受損表現(xiàn)。

2.3.5口腔潰瘍本組7例患者均未發(fā)生口腔潰瘍。用藥前即告訴患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天早晨用軟毛牙刷刷牙，三餐前后均用碳酸氫鈉漱口水、生理鹽水交替漱口，避免進(jìn)食堅硬、刺激性及油炸食物，以防損傷口腔黏膜，發(fā)生感染。

2.3.6脫發(fā)化療藥可損傷生發(fā)層細(xì)胞，導(dǎo)致脫發(fā)，但并非永久性，治療結(jié)束3個月后，頭發(fā)可恢復(fù)再生，讓患者做好充分心理準(zhǔn)備。本組5例患者出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)，告知患者盡量減少梳理次數(shù)，溫水洗發(fā)，以減少脫發(fā)，也可佩戴假發(fā)或帽子，以免影響個人形象，引起焦慮。

2.4出院指導(dǎo)患者出院前告知患者下一療程化療時間，并按時返院接受治療。囑患者出院后定期常規(guī)復(fù)查，生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)活動，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力，避免感冒。保持樂觀情緒，預(yù)防并避免各種創(chuàng)傷。遵醫(yī)囑服用出院帶藥，如有不適，及時復(fù)診。

3小結(jié)

高三尖杉酯堿聯(lián)合阿糖胞苷治療急性髓系白血病是一種新型的誘導(dǎo)化療方案，此方法能有效提高臨床效果，降低藥物毒副反應(yīng)，并提高患者遠(yuǎn)期療效。用藥前充分做好心理護(hù)理，提高用藥依從性，用藥期間密切觀察患者病情變化及藥物的不良反應(yīng)，通過及時有效的防治與護(hù)理，幫助患者順利完成化療，對提高患者生活質(zhì)量、延長生存期有重要意義。

作者：郭麗云 姜昕 單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院