軍醫倫理學敘事醫學方法探討范文

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〔摘要〕從醫學人文學角度，對當前軍醫人才培養中的難點問題用敘事醫學方法進行補足和釋惑。通過敘事能力培養，在充分了解戰時醫療環境的基礎上，認清參戰或救災中醫患關系的特殊性，實現對患者自主選擇權的最大化尊重，以及特殊環境下的最佳醫患溝通;在充分認識戰場道德的特殊性基礎上，認清戰場救治中的“道德困惑”與“道德創傷”，實現道德自覺;在正確認識正義戰爭與非正義戰爭性質的基礎上，增強戰場救治的使命意識，實現良知、道義的有機整合。

〔關鍵詞〕敘事醫學;戰時醫療環境;醫患溝通;戰場道德;良知與道義

目前學界對敘事醫學的認識，主要基于美國醫生RitaCharon提出的概念，把“敘事醫學”定義為由敘事能力所實踐的醫學。敘事能力是認識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力［1］。認識能力是對醫學、患者、自身、環境等的認識，吸收能力是對信息的獲取、采集、處理、整合等能力，解釋溝通能力是諸如與患者及家屬、他人的溝通交流能力。近年來隨著敘事醫學在我國的探索、應用，敘事醫學的主體和對象都有擴大的趨勢，其內涵也在不斷豐富，對增強醫務工作者人文修養、改善醫患關系起到重要作用，未來在大眾對生老病死的生命價值認識，公共衛生領域的健康教育、健康促進等方面都大有可為。越來越多的學者力求找到一種可踐行的方法來增強敘事醫學的效果，并結合當前我國醫學發展現狀及國情，探索適合本國的敘事醫學發展道路。當前，我國還沒有敘事醫學教材誕生，還沒有大范圍開展敘事醫學在臨床、教學等方面的研究，尚沒有大范圍把敘事醫學的理論付諸實踐，并在實踐中進一步完善和提升理論。筆者欲結合自身的軍醫倫理學教學實踐談談對敘事醫學方法的認識。

1敘事醫學有助于提升軍醫在戰場的醫患溝通技能

1．1軍事醫學與軍醫人才的敘事醫學需求

軍事醫學是指運用一般醫學原理和技術，研究在軍事活動中保護恢復和促進軍隊成員健康的理論技術和組織方法的特種醫學，是醫學與軍事學的交叉學科［2］。軍事醫學涉及軍隊成員的健康問題，具有人文性和社會性，而且軍醫的執業環境要更復雜一些，所以對軍醫人才培養不光要注重專業技能培養，還要關注與軍醫職業特點聯系密切的有關敘事能力的培養。軍醫人才是指軍事醫學方面的從業人員尤指軍隊醫務人員，廣義上還包括與軍事醫學相關的軍隊醫療衛生管理者、組織者等。軍醫人才要通過敘事能力培養，在充分了解戰時醫療環境的基礎上，認清戰場救治中醫患關系的特殊性，尊重患者的自主選擇權，實現特殊環境下的最佳醫患溝通;在充分認識戰場道德的特殊性基礎上，認清戰場救治中的“道德困惑”與“道德創傷”，實現道德自覺;在正確認識正義戰爭與非正義戰爭性質的基礎上，增強戰場救治的使命意識，實現良知、道義的有機整合。

1．2戰場醫患關系對敘事醫學的需求

敘事醫學通過對不同內容和體裁文學作品的閱讀，來培養臨床醫生和醫學生的傾聽和理解能力，實現“參與”這一過程。通過閱讀去認識別人、了解社會［3］。軍事醫學研究的對象，是軍人以及在軍事環境及軍事實踐中特別是在戰爭條件下軍人的傷病健康問題［4］。作為軍醫人才，在戰爭環境下施救的醫患溝通能力對保障軍人傷病健康起著重要作用。首先，要認清這種環境下醫患關系的特殊性，因為在情況緊急、傷情危急的境遇下醫者自主性增強、患者自主性相對變弱。其次，要增強責任意識，盡量在可能情況下征求患者意見，以免為患者的長期健康埋下隱患。要深刻意識到我們面對的是，活生生的人，而非器材、標本、冰冷的數據。1．3軍醫敘事方法的探索對于軍醫大學人才培養，整合當前課程體系尤為必要，要盡力避免課程間的重復，最大化發揮不同學科優勢，嘗試開設敘事醫學選修課。鼓勵軍校學員動手進行有軍營特色、軍種風格的敘事文學創作，切身用敘事情境帶動軍醫更深刻地體會自己的服務對象，以達到共情目的。鼓勵學生參與一些微電影制作或戲劇表演，學生在業余時間通過參與俱樂部活動，把學習醫學的經歷和臨床實習的故事以及自己的生活、與同學老師的交往拍成微電影，表達自己對醫學、對醫院、對患者的解讀，達到良好的敘事效果［3］。這就是用敘事醫學的方式增強人文與醫學的聯系，提升醫學的人文溫度。本校在近幾年的本科生醫學倫理學教學中已經設計敘事醫學授課內容，下一步計劃將敘事醫學作為一個專題編進教材，內容將涉及敘事醫學的系統理論與方法。傳統文化的敘事經驗和敘事素材也值得挖掘，例如，從中醫傳統典籍《內經》《本草綱目》解讀古代優秀傳統醫德;從《史記》《呂氏春秋》尋找生動的敘事素材。中國傳統文化中最可貴的醫學敘事經驗就是將“修身”“養德”與健康密切聯系。目前軍醫人才培養中敘事方法培養重點在對醫務工作者的敘事技巧培訓，但未來更應該關注普通官兵對敘事方法的了解、熟悉，更好實現醫、患雙向溝通。

2敘事醫學有助于軍醫認清戰場，減輕倫理困惑

敘事醫學的魅力就在于用創造性的表達方式，如書寫、視覺藝術、表演藝術、音樂等幫助臨床工作者及患者表達他們的處境和經歷，幫助他人了解并關注他們的困境。通過敘事技巧培養可以保證在任何語言環境和任何地點醫務工作者可以全面認識患者并尊重他們的悲痛，以此帶來更人道、更有效的醫療。

2．1軍人和醫師的雙重身份，時有角色沖突

軍醫最典型的職業活動之一就是戰爭和災害救治，除了面對戰爭環境的危險、艱苦、多變，還要面對戰場道德困惑。軍醫同普通醫師一樣，遵循著完全一致的醫學道德準則，所不同的是在戰爭和災害環境下，軍醫面對的道德困惑更復雜、特殊一些。20世紀70年代，以Danies和Howe為代表的美國學者開始關注軍醫這一特殊群體的職業道德，以及與普通醫師的職業道德的區別，軍醫雙重身份的倫理困惑也被首次提出［5－6］。2001年“9•11”之后，新的反恐戰爭引發了大量的軍醫倫理問題，醫師職業與軍人的雙重身份使走入戰場的軍醫陷入道德的困境，醫學倫理在平時與戰時發生了尖銳的沖突［7］。我們希冀在處理軍醫的道德困惑實踐中引入敘事醫學。西方學者認為，在緊急救治中，戰地醫師難以同等對待俘虜，戰俘的健康權利及人格尊嚴被無情踐踏。美軍的主流認識是軍人角色與醫師角色的混合所帶來的“倫理混淆”和“忠誠沖突”是軍醫倫理困惑之源［8］，那么究竟是按軍人角色執行任務，還是按《日內瓦公約》通行的醫學倫理規章辦事，抑或是二者相妥協，又如何妥協等，至今沒有一個專門的醫學倫理理論加以解決。我國有學者對此問題討論過，比如郭照江曾指出:“對投降的敵方人員采取人道主義態度，對傷病戰俘，給予基本上類似于我軍傷病員的醫療、護理，必要時受命配合國際紅十字會代表遣返傷病戰俘。這樣做，有時從感情上通不過，但這恰恰是瓦解敵軍，削弱敵軍戰斗力，為我方勝利創造條件的需要?！保?］

2．2將事件放在特殊環境中權衡，更注重事物本質屬性

在對道德困惑的思考中，敘事醫學可以發揮重要作用，提供戰爭倫理敘事素材。在閱讀、視聽中感受困惑、思考困惑、求解困惑，敘事醫學提供了這樣一種方式，很多實際中存在卻又無解的困惑、難題，身臨其境去體驗、思考或許就是最好的解決之道。如果在軍醫人才培養中引入敘事醫學方法，一方面將大大提高育人效果;另一方面也能實現軍醫人才的可持續發展，從他人培養實現自主成才。美國生命倫理學家約瑟夫•弗萊徹認為，行為之善與惡、正當與不正當，不在于行為本身，而在于行為的境遇［10］。這就為我們提供了一種思路，把道德困惑及道德創傷放在一定境遇中思考。

2．3道德創傷的現實求解，實現價值判斷及升華

通過豐富敘事醫學中的軍事醫學素材來增強軍醫人才培養的針對性，比如在敘事醫學素材中引入“道德創傷”相關閱讀?！暗赖聞搨笔切睦韺W家近年來提出的一個新概念，是指由于做出了自己認為逾越道德的行為，使自身的道德良知受到傷害，從而引發深刻的內疚和羞恥感。它還包括其他潛在的有害反應，如道德上的義憤、背叛的感覺、喪失信心和悲傷等。目前美軍已經把道德創傷作為美軍人員精神障礙的一個危險因素。這也啟示我們，對未來戰爭可能潛在的道德創傷要做好心理準備，尤其是軍醫在參戰中可能由于倫理或道德困惑而產生道德創傷，因此在軍醫人才培養中要加強良知、道義培育，通過敘事醫學模式增強對戰爭性質的認識，對正義戰爭和非正義戰爭要有清醒認識。反映戰爭倫理、道德創傷方面題材的影視劇、小說、報告文學很多值得推薦，如圍繞屠殺戰俘、非正義戰爭事件的電影《越戰倫理》《禁閉島》《野戰排》等，有關戰爭的敘事文學《荷馬史詩》《達洛維夫人》等。哥倫比亞大學醫學中心曾就“創傷敘事治療”的醫學項目邀請到美國作家、藝術評論家蘇珊•桑塔格主持討論班，以強化臨床社群在見證他人創傷時所應承擔的倫理責任［11］。這種方式也是值得我們借鑒的，我們可以在對軍醫大學學員進行道德創傷敘事醫學培訓時，聯合軍事心理學教研室專家、曾經參加過國際維和軍醫行動的醫生、參加過抗擊非典等傳染性疾病的醫護人員、抗震救災等非戰爭軍事行動的醫療救護工作的人員，邀請他們敘述自身曾經經歷的道德創傷，以及他們是如何處理這種創傷的。敘事與寫作是創傷治療的一劑良藥，把敘事醫學引入道德創傷認識與療治，無疑是軍醫人才培養的創新。在軍醫培養中加強“道德健康”，即有健康、積極向上的信仰，有高尚的品德與情操，有正常的人格。當在戰爭中面臨道德沖突與倫理挑戰，如有時對軍人和醫生身份發生困惑，或目睹人類殘酷(如戰爭給平民和兒童造成的傷害)的戰爭遭遇時，軍醫如何看待人道、公正、中立。

3敘事醫學有助于幫助軍醫提升戰場道德的認識

文學和美學最大的貢獻，就是能把人從各種固定的身份中解救出來。敘事醫學之于戰場道德就是用文學及音樂、藝術等美學敘事方法豐富軍醫人才內涵，提高對自我價值、生命價值、社會價值的認識。這與戰爭倫理所強調的對人的自由與生命的尊重的核心理念是密切聯系的。在戰爭倫理中引入生命原則，即保存生命、尊重生命。在訴諸戰爭的時候首先要考慮這是否是為了保全生命的目的，并的確能達到減少生命損失的結果;在戰爭進行的時候則考慮區分對象，包括不以極端殘忍和侮辱的方式殺害哪怕是敵方的軍事人員。

3．1醫務人員中立的規定及軍醫的角色歸屬

我軍軍醫人才對戰爭性質和邏輯應該有一種自覺意識。軍醫人才培養不僅要集中在專業素質提高方面，而且要對當前國內、國際軍事發展現狀、戰爭性質、戰爭倫理有一定認識，尤其要深刻認識正義戰爭與非正義戰爭的區別，增強戰場救治的使命意識。國際法中有專門的戰爭法，其中有關于正義戰爭與非正義戰爭的表述。我國自1956年加入《日內瓦公約》以來，嚴格遵守公約所確立的醫務人員中立的重要原則，第1、2公約要求戰地醫務人員拋開一切歧見，搶救受傷的敵我雙方武裝人員及其他相關人員;遵守日內瓦第3公約保護戰俘健康的原則，醫師不得參與虐囚、虐俘等。

3．2戰爭的倫理抉擇及對戰場環境的清醒認識

道德的內涵和意蘊總是隨著歷史的發展而變化，它永遠都不能脫離歷史，脫離階級。中國歷史上有很多關于戰爭的倫理認識，早期的神倫思想到人倫思想，再后來戰爭擁有伸張正義、保護人民利益的正義性。比如“和為貴”的價值理想，“師出有名”的道義觀念，“不戰而屈人之兵”的全勝境界，“恤士愛兵”的治軍原則。中國傳統的戰爭倫理，偏向于“義戰”，強調“不可罔殺生靈”，體現了一種“仁道主義”［12］。革命先驅孫中山主張“以戰止戰”，指出民族自衛戰爭是正義的，侵略戰爭是非正義的。托洛茨基說:“如果你對戰爭不感興趣，戰爭就要對你深感興趣?！薄端抉R法》曰:“國雖大，好戰必亡;天下雖平，忘戰必危。”對軍醫人才要認清“好戰”“忘戰”皆不可取，對戰爭要保持正確、清醒的認識，對未來高科技戰爭中的醫療救護做好思想準備和技術準備。

3．3用敘事方法尋求倫理本質及沉淀軍醫美感

在軍醫人才培養中要通過敘事醫學挖掘那些持久的、能沉淀出美感的東西。通過敘事文學閱讀、轉化、應用，使敘事方法成為軍醫人才自我培養、自我陶冶、自我鍛鑄的有效方法，實現他律到自律的轉化，培養軍醫自主學習、終身學習的意識。軍醫是一個特別需要有較高醫學素養和過硬軍事素養的職業，這個職業需要忠誠、奉獻、大愛，是求真、求善和求美的統一。我們要在敘事醫學的探索中去挖掘軍醫職業精神，如軍醫在戰場和災害救治中的無私無畏、捍衛戰爭正義、醫德尺度寬嚴相濟等，以此豐富和沉淀軍醫美感?？傊谲娽t人才培養中我們積極引入敘事醫學方法，期望通過實踐中的不斷探索、嘗試，未來可以逐步形成系統的敘事醫學教材，使其成為軍醫人才培養的有力補充。

作者：張秋菊 單位：空軍軍醫大學基礎醫學院