PBL與喉鏡在麻醉學(xué)氣管插管的應(yīng)用范文
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摘要：目的探討適合實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)氣管插管術(shù)的教學(xué)方法，使學(xué)生在短時間內(nèi)掌握氣管插管術(shù)。方法選擇2017年1月1日~12月31日同期進入東莞市人民醫(yī)院麻醉科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的實習(xí)醫(yī)師38人，采用隨機數(shù)字表法隨機分為C組和G組，各19人，C組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)，G組學(xué)員采用pbl教學(xué)模式。記錄首次插管成功率、首次插管成功所需時間、導(dǎo)管誤入食道的發(fā)生率、總體插管成功率以及總體并發(fā)癥等，并進行理論考核及滿意度調(diào)查。結(jié)果G組學(xué)員首次插管成功率及總體插管成功率均高于C組（97.89%vs78.07%，100.00%vs85.79%），且無氣管導(dǎo)管誤入食道病例，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組首次插管成功所用時間比較[（53.66±8.33）svs（58.32±7.61）s]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；G組學(xué)員的插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8.77%，低于C組的22.11%，對PBL教學(xué)模式的滿意率為78.95%，高于C組的36.84%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。G組學(xué)員的理論考核成績高于C組[（92.45±5.32）分vs（84.27±4.97）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論PBL結(jié)合可視喉鏡進行氣管插管術(shù)的教學(xué)模式，可使實習(xí)醫(yī)師在短時間內(nèi)掌握氣管插管術(shù)的相關(guān)解剖知識及操作要點，在提高非困難氣管插管成功率的同時減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于保障醫(yī)療安全。
關(guān)鍵詞：實習(xí)醫(yī)師；麻醉學(xué)；氣管插管術(shù)；PBL；可視喉鏡
實習(xí)醫(yī)師在麻醉科進行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)是實習(xí)培訓(xùn)的重要組成部分，其中氣管插管術(shù)是培訓(xùn)的重點內(nèi)容之一。但因院校有限的實習(xí)保障、畢業(yè)生的研究生升學(xué)壓力及工作壓力常常導(dǎo)致實習(xí)質(zhì)量不佳。如何讓學(xué)生在短時間內(nèi)掌握氣管插管術(shù)相關(guān)理論知識和臨床操作技能，值得教育者關(guān)注。“基于問題的學(xué)習(xí)”（problem-basedlearning，PBL）是一種新型的教學(xué)方法，由加拿大教授Barrows在1969年所提出并試行，該教學(xué)模式以學(xué)生為中心，有別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中“教師主動-學(xué)生被動”的方式，有利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，將理論知識和臨床應(yīng)用緊密結(jié)合，因而為醫(yī)學(xué)界教育者廣泛采納應(yīng)用[1-3]。傳統(tǒng)教學(xué)常采用普通喉鏡實施氣管插管術(shù)，由于視野受限，往往難以完全顯露咽部結(jié)構(gòu)，易致插管失敗并導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥[4]。而可視喉鏡能夠清晰顯露咽部結(jié)構(gòu)，并通過外置顯示屏實時顯示插管情況，便于初學(xué)者在老師的指導(dǎo)下降低氣管插管的難度并減少損傷[5]。本研究擬對實習(xí)醫(yī)師采用PBL結(jié)合可視喉鏡的方式進行氣管插管術(shù)的教學(xué)，評估該教學(xué)方法的應(yīng)用效果，旨在尋找更適合實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)氣管插管術(shù)的教學(xué)方法，使學(xué)生在短時間內(nèi)掌握氣管插管術(shù)并使患者獲益。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2017年1月1日~12月31日在東莞市人民醫(yī)院麻醉科同期輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的實習(xí)醫(yī)師38人，包括本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及本科麻醉學(xué)專業(yè)。本研究經(jīng)東莞市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。隨機抽取一個內(nèi)含隨機數(shù)字表的信封，納入C組或G組，各19人。C組中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)醫(yī)師有14人，麻醉學(xué)專業(yè)實習(xí)醫(yī)師有5人；G組中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)醫(yī)師有15人，麻醉學(xué)專業(yè)實習(xí)醫(yī)師有4人。
1.2方法
C組實習(xí)醫(yī)師入科后，由具備帶教資質(zhì)主治以上醫(yī)師進行氣管插管術(shù)理論知識授課并介紹普通喉鏡的使用要點；理論培訓(xùn)完成后，帶教醫(yī)師使用普通喉鏡在氣道模型上進行氣管插管術(shù)的標準示教，實習(xí)醫(yī)師使用普通喉鏡在氣道模型上進行氣管插管訓(xùn)練，經(jīng)帶教醫(yī)師評估合格后進入臨床實踐。G組實習(xí)醫(yī)師入科后，由帶教老師組織實施氣管插管術(shù)相關(guān)知識的PBL教學(xué)；帶教醫(yī)師僅為實習(xí)醫(yī)師提供相關(guān)臨床問題，由實習(xí)醫(yī)師各組員協(xié)作尋找答案并進行學(xué)習(xí)匯報，最后由帶教醫(yī)師作點評及補充；實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)可視喉鏡的操作要點及觀看相關(guān)視頻后，使用可視喉鏡在氣道模型上進行氣管插管訓(xùn)練，經(jīng)帶教醫(yī)師評估合格后進入臨床實踐。每位實習(xí)醫(yī)師在培訓(xùn)期間分別使用普通喉鏡（C組）或可視喉鏡（G組）進行非困難氣管插管術(shù)30例，若兩次嘗試插管不成功，則交由帶教醫(yī)師繼續(xù)完成插管。試驗結(jié)束后（試驗時間均＜10d），C組實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)使用可視喉鏡進行氣管插管訓(xùn)練，G組實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)使用普通喉鏡進行氣管插管訓(xùn)練。
1.3評價指標
記錄首次插管成功率、首次插管成功所需時間、實習(xí)醫(yī)師總體插管成功率、導(dǎo)管誤入食道發(fā)生率以及總體并發(fā)癥發(fā)生率。首次插管成功定義為第1次氣管插管后，呼氣末CO2描記圖顯示波形；首次插管成功所需時間定義為從帶教醫(yī)師遞給實習(xí)醫(yī)師喉鏡和導(dǎo)管開始至CO2描記圖顯示波形所用時間；總體并發(fā)癥包括插管期間低氧血癥（SpO2＜90%）、誤吸、喉痙攣、氣道水腫、嘴唇損傷、牙齒損傷、口腔粘膜損傷等。每位實習(xí)醫(yī)師完成30例氣管插管術(shù)的相關(guān)記錄后，在不提前通知的情況下對實習(xí)醫(yī)師進行理論考核（避免提前復(fù)習(xí)相關(guān)知識）并進行滿意度調(diào)查。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用（n，%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1插管情況比較
G組學(xué)員的首次插管成功率及總體插管成功率均高于C組學(xué)員，且無氣管導(dǎo)管誤入食道病例，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組學(xué)員首次插管成功所用時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。
2.2相關(guān)并發(fā)癥比較
G組學(xué)員的插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。
2.3理論考核成績及滿意率比較
G組學(xué)員的理論考核成績?yōu)椋?2.45±5.32）分，高于C組學(xué)員的（84.27±4.97）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。G組學(xué)員對PBL教學(xué)模式的滿意度高于C組對傳統(tǒng)教學(xué)模式的滿意度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。
3討論
氣管插管術(shù)作為一項重要的麻醉操作技能及搶救技術(shù)，不僅是臨床麻醉工作中最基礎(chǔ)且重要的一部分，也是醫(yī)院各科室臨床醫(yī)師需要熟練掌握的技能[6]。現(xiàn)今，我國醫(yī)療技術(shù)條件逐日進步，手術(shù)量與日俱增，而麻醉人員卻沒有相應(yīng)增加，麻醉醫(yī)師如何在繁忙的臨床工作中同時完成教學(xué)工作，使學(xué)生在短時間內(nèi)掌握氣管插管術(shù)并熟練應(yīng)用于臨床，是值得我們關(guān)注的內(nèi)容。在傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式中，初學(xué)者進行氣管插管術(shù)的學(xué)習(xí)通常只能通過簡單的理論知識授課及操作演示，相對枯燥乏味且效率低下，初學(xué)者難以快速掌握氣道解剖知識要點及普通喉鏡的使用。這種情況下，不僅難以保證插管成功率從而打擊初學(xué)者自信心，而且容易在插管過程中造成患者損傷[7]。PBL作為一種新型的教學(xué)模式，摒棄傳統(tǒng)教學(xué)模式中的“教與受”，轉(zhuǎn)而指導(dǎo)學(xué)生自主查閱相關(guān)文獻獲得知識，可充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)習(xí)效果更加確切[8]。可視化技術(shù)的快速發(fā)展極大地促進了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，可視化設(shè)備輔助下的操作與治療，不僅可以為患者提供高質(zhì)量的安全保障，并且在教學(xué)過程中也能充分發(fā)揮優(yōu)勢取得顯著的教學(xué)效果。在麻醉學(xué)領(lǐng)域，可視化工具主要包括超聲、可視喉鏡、纖支鏡等。可視化技術(shù)在氣道管理領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，有助于提高氣管插管成功率并減少并發(fā)癥，使臨床醫(yī)師在進行困難氣道處理或緊急搶救時，更加游刃有余[9]。其中，可視喉鏡不僅操作簡單易學(xué)，而且外置顯示屏可以清晰地顯示口腔及咽部解剖結(jié)構(gòu)，即使是第一次使用，也可以在帶教老師的指導(dǎo)下成功置入氣管導(dǎo)管。在氣管插管術(shù)中使用可視喉鏡對初學(xué)者進行教學(xué)，更加形象生動，插管成功率也更高，同時對患者的損傷小，學(xué)生更容易接受并掌握相關(guān)操作技能。本研究中，G組實習(xí)醫(yī)師使用可視喉鏡進行氣管插管時，所有病例的聲門結(jié)構(gòu)均得以顯露，其中完全顯露達94.21%。得益于可視喉鏡可顯示范圍廣、顯示聲門結(jié)構(gòu)清晰的優(yōu)點，G組實習(xí)醫(yī)師的總體插管成功率為100.00%，且首次插管成功率高于C組實習(xí)醫(yī)師。可視喉鏡的外置顯示屏可清晰顯示口腔及咽部結(jié)構(gòu)，有利于帶教老師實時掌握插管情況，及時對學(xué)生進行指引及調(diào)整以減少患者損傷。相關(guān)研究表明，插管次數(shù)與并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切[10]。本研究結(jié)果顯示，G組的插管相關(guān)并發(fā)癥較C組減少（8.77%vs22.11%），且無氣管導(dǎo)管誤入食道病例。本研究的滿意度調(diào)查中，G組實習(xí)醫(yī)師對PBL結(jié)合可視喉鏡插管教學(xué)模式的滿意率達78.95%，而C組實習(xí)醫(yī)師對傳統(tǒng)教學(xué)模式的滿意率僅有36.84%，說明實習(xí)醫(yī)師更樂于接受PBL結(jié)合可視喉鏡進行氣管插管的教學(xué)模式。G組實習(xí)醫(yī)師的理論考核成績高于C組實習(xí)醫(yī)師，說明G組實習(xí)醫(yī)師通過PBL模式下的自主學(xué)習(xí)對理論知識掌握更深刻。另外，G組實習(xí)醫(yī)師在培訓(xùn)結(jié)束后使用普通喉鏡進行氣管插管術(shù)訓(xùn)練時表現(xiàn)得更加游刃有余，可能得益于研究期間經(jīng)可視喉鏡獲得更為直觀形象的解剖影像，對相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)印象深刻。綜上所述，對實習(xí)醫(yī)師實施PBL結(jié)合可視喉鏡進行氣管插管術(shù)的教學(xué)模式，可使實習(xí)醫(yī)師在短時間內(nèi)掌握氣管插管術(shù)的相關(guān)解剖知識及操作要點，在提高非困難氣管插管成功率的同時減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于保障醫(yī)療安全，同時實習(xí)醫(yī)師對該種新型教學(xué)模式滿意度較高。
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作者：謝海輝 張曙 何炳華 黃德輝 黃潤成 單位：莞市人民醫(yī)院麻醉科