超聲預定位方法在頸內靜脈置管術的應用范文

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摘要：目的探討超聲預定位方法在重癥監護病房住院醫師實施頸內靜脈置管術中的應用價值。方法將12名重癥醫學科住院醫師分為對照組和超聲組，每組6名醫師，每名醫師檢查15例患者，共計180例患者。對照組應用傳統體表解剖標志定位法進行頸內靜脈置管組，超聲組應用超聲預定位方法進行頸內靜脈置管；比較兩組頸內靜脈置管成功率、置管時間、第一針穿刺成功率、主治醫師替換操作率及并發癥發生率。結果超聲組頸內靜脈置管成功率和第一針穿刺成功率均顯著高于對照組，頸內靜脈置管時間及主治醫師替換操作率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。超聲組置管并發癥總發生率和誤穿動脈的發生率顯著低于對照組（4.44%vs.21.11%，3.33%vs.13.33%），差異均有統計學意義（均P<0.05），其他并發癥如氣胸、局部血腫及導管相關性血流感染的發生率兩組比較差異均無統計學意義。結論超聲預定位方法可以顯著提高重癥監護病房住院醫師頸內靜脈置管術的穿刺成功率，縮短置管時間，降低主治醫師替換操作率，同時減少置管并發癥的發生，具有重要臨床應用價值。

關鍵詞：超聲檢查；頸內靜脈穿刺置管術；重癥監護

病房傳統的頸內靜脈置管術主要依賴于體表解剖標志和動脈搏動定位，穿刺成功率受解剖條件和操作者的經驗限制。重癥監護病房（intensivecareunit，ICU）患者存在凝血功能差、無法耐受頭低臀高體位等因素，導致住院醫師在操作過程中一針穿刺成功率低，且機械并發癥（血腫、氣胸等）發生率高。應用超聲實時引導法進行頸內靜脈穿刺成功率高，并發癥發生率明顯降低，但該方法對操作者技術水平要求高［1-4］。與超聲實時引導法相比，超聲預定位方法在穿刺前應用超聲定位目標血管并在體表標注穿刺點和穿刺深度，然后在無超聲引導的情況下進行頸內靜脈穿刺，住院醫師能夠快速掌握［5］。基于此原因，《中國重癥超聲專家共識》指出：在進行中心靜脈置管前，應常規應用靜態超聲（即超聲預定位方法）評估靶血管。本研究對ICU住院醫師進行超聲理論培訓，并應用超聲預定位方法進行頸內靜脈穿刺，探討該方法在頸內靜脈置管術中的臨床價值。資料與方法

一、臨床資料

將12名我科住院醫師分為對照組和超聲組，每組各6名，對照組觀察時間為2010年1月至2013年1月，該階段我科未配備超聲診斷儀；超聲組觀察時間為2014年1月至2017年1月，該階段我科已配備超聲診斷儀。每名住院醫師獨立進行15例頸內靜脈置管術，每組90例，共計180例患者，其中男75例，女105例，年齡18～89歲，平均（65.69±11.21）歲；所有患者均于頸內靜脈置管術前簽署知情同意書。本研究中每一住院醫師均已獲得執業醫師資格，同時具備經體表解剖標志定位進行Seldinger法頸內靜脈置管的經驗。超聲組住院醫師在使用超聲診斷儀前均接受12h的超聲理論知識培訓，且至少觀摩10次以上上級醫師應用超聲預定位方法進行頸內靜脈穿刺。

二、儀器與方法

1.儀器與材料：使用西門子AcusonCypress彩色多普勒超聲診斷儀，7L3線陣探頭，頻率7MHz，深度5cm；中心靜脈導管型號使用美國Arrow公司成人雙腔輸液用中心靜脈導管ArrowCV-17702-E，7F×20cm。2.超聲預定位方法：患者取仰臥位，暴露頸部，超聲檢查雙側頸內靜脈，觀察靜脈的管腔形態、走行、直徑、與動脈的解剖關系及是否存在血栓等情況，選擇擬穿刺的靶血管，標記并測量進針深度。見圖1。3.觀察項目：記錄兩組患者的一般情況，計算APACHEⅡ評分、患者凝血功能及困難置管因素。觀察并記錄兩組住院醫師置管時間（從開始消毒到導管固定完成）、第一針穿刺成功率及并發癥發生率。兩組住院醫師操作時均有主治醫師全程監督，若住院醫師試穿3次后仍未成功進入頸內靜脈，則停止操作改由上級醫師進行；如上級醫師試穿3次后仍未成功，則更換穿刺位置。

三、統計學處理應用

SPSS16.0統計軟件，采用Kolmogorov-Sminrnov檢驗和Levene檢驗進行正態性及方差齊性檢驗，計量資料以x±s表示，正態分布的計量資料行t檢驗，非正態分布的計量資料行秩和檢驗；計數資料以百分比表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

四、結果

一、兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、性別、體質量指數、深靜脈置管適應證、凝血功能、困難置管因素及APACHEⅡ評分等方面比較差異均無統計學意義。

二、兩組患者頸內靜脈置管情況比較對照組7例患者因穿刺困難放棄頸內靜脈置管，改行股靜脈置管，總成功率為92.22%；超聲組90例患者均成功進行頸內靜脈置管，總成功率為100%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。超聲組第一針穿刺成功率顯著高于對照組，而置管時間和主治醫師替換操作率均較對照組明顯降低，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

三、兩組并發癥發生率比較超聲組置管并發癥總發生率和誤穿動脈的發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），其他并發癥如氣胸、局部血腫及導管相關性血流感染的發生率兩組比較差異均無統計學意義。見表2。對照組1例氣胸患者經閉式引流處理后好轉，兩組患者共出現7例皮下血腫，均系局部小血腫，且與患者自身凝血功能不佳有關，隨病情好轉后逐漸吸收。

在大型教學醫院的ICU，頸內靜脈置管術主要由住院醫師進行操作。為提高置管成功率，縮短置管時間，降低并發癥發生率，美國心臟超聲和心血管麻醉協會的指南［6］推薦在頸內靜脈置管的過程中全程使用超聲實時引導。但超聲實時引導法對操作者技術要求高，且需要長時間訓練方能達到熟練掌握的程度，低年資住院醫師不易掌握，因此，2016年《中國重癥超聲專家共識》推薦采用超聲預定位方法進行頸內靜脈置管術前的評估［7］。國外文獻［5］報道，使用超聲預定位方法對200例患者進行頸內靜脈穿刺，置管成功率為100%，其中第一針穿刺成功率高達87.5%，明顯高于應用傳統體表解剖標志進行頸內靜脈置管術的對照組，本研究結果與其相似；且該文獻進一步觀察了低年資住院醫師（經驗非常有限或無經驗的操作者）的置管成功率和第一針穿刺成功率，發現使用超聲預定位方法后，低年資住院醫師的置管成功率為100%，第一針穿刺成功率為84%，說明超聲預定位方法可以提高低年資住院醫師的頸內靜脈置管成功率。本研究結果顯示，與對照組比較，使用超聲預定位方法進行頸內靜脈置管可以明顯降低主治醫師替換操作率，說明超聲預定位方法可以提高住院醫師頸內靜脈置管的成功率，從而減少主治醫師的操作時間，將更多的時間用于調整治療策略方面，進而提升醫療質量。本研究結果顯示，使用超聲預定位方法進行頸內靜脈置管術可以顯著提高住院醫師的置管成功率，置管成功率高達100%，而誤穿動脈率為3.33%，血腫發生率為1.11%，無氣胸發生，并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。國外一項大型隨機對照研究［8］顯示，在450例接受超聲實時引導頸內靜脈置管術的患者中，誤穿動脈率為1.1%，血腫發生率為0.4%，無氣胸發生；其中誤穿動脈率和血腫發生率稍低于本研究。出現上述現象的原因可能與以下因素有關：①頸內靜脈和頸內動脈的解剖關系變異度較大，尤其當靜脈和動脈的解剖關系處于前后位時或有部分重疊時，由于在穿刺過程中無超聲引導，故極有可能誤入動脈；而此時使用超聲實時引導頸內靜脈置管則可以有效避免并發癥的發生［9］；②超聲預定位方法需要在定位之后患者保持相應的體位，而ICU患者多有煩躁、不能配合治療的情況發生，因此當患者體位發生改變后，再進行頸內靜脈穿刺則有可能誤入動脈。

綜上所述，超聲預定位方法可以顯著提高頸內靜脈置管術的成功率，縮短置管時間，降低主治醫師替換操作率，同時減少并發癥的發生率，在ICU住院醫師進行頸內靜脈置管中有著重要意義，可廣泛用于臨床。

作者：李昊；高蘭；孫婧婧；閆晉琪；劉昱；劉紅娟；余珊珊；石秦東