腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化病診斷與治療范文

本站小編為你精心準(zhǔn)備了腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化病診斷與治療參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

《中國腫瘤生物治療雜志》2017年第3期

摘要：目的分析、探討腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化病患者的臨床特點、診斷及外科治療，提高對該病的認(rèn)識。方法分析8例TIO患者的臨床資料和實驗室及影像學(xué)檢查特點，其中男5例，女3例，年齡32～54歲，平均（43±7）歲，病程（115±85）個月。結(jié)果8例患者均符合低磷骨軟化的臨床診斷，均成年起病；低血磷，尿磷水平高，血鈣正常偏低水平，堿性磷酸酶升高，甲狀旁腺激素基本正常。奧曲肽顯像有1例陰性，7例提示生長抑素受體高表達。2例行CT檢查，6例行MRI檢查，2例行彩超檢查，2例行全身骨掃描檢查，4例行PET－CT檢查。明確定位后行手術(shù)治療，術(shù)后病理明確診斷。結(jié)論TIO有典型的臨床特點，明確TIO腫瘤部位是外科治療的前提，奧曲肽顯像結(jié)合超聲、CT及MRI有助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)和定位，完整手術(shù)切除腫瘤是治療的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化病；外科診斷；手術(shù)治療

低磷骨軟化癥是由于低磷血癥和活性D生成不足造成的以骨骼礦化不良、骨軟化或佝僂病為主要特征的一組疾病。臨床上有3種類型：X連鎖顯性遺傳低磷軟骨病、常染色體顯性遺傳低磷骨軟骨病、腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化病。TIO是由于腫瘤引起腎臟排磷增加而造成的獲得性低血磷性骨軟化癥，需與甲狀旁腺功能亢進、范可尼綜合征、X伴抗維生素D低磷性佝僂病等疾病鑒別。臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、乏力、骨痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體及身高短縮、牙齒脫落、骨折（尤以四肢及脊柱）、骨骼畸形，生化特點為血磷降低，堿性磷酸酶升高，尿磷排出增多，血鈣基本正常，血1，25（OH）2D3水平降低或正常，甲狀旁腺激素水平基本正常。但迄今為止，臨床醫(yī)生對TIO認(rèn)識不足，誤診頗多。因此，收集確診為TIO的8例患者臨床資料，分析其臨床、實驗室及影像學(xué)檢查特點，以提高對此病的認(rèn)識和外科治療水平。

1資料與方法

1．1一般資料

本組共8例，為2012年3月至2014年7月我院骨外科診斷的TIO患者7例及外院回顧性資料分析1例，生化檢查及術(shù)后病理支持低磷骨軟化癥診斷。腫瘤切除術(shù)后血磷不同程度升高，患者不適癥狀在2周～3個月有明顯改善。其中男5例，女3例，年齡32～54歲，平均（43±7）歲，病程（115±85）個月。臨床表現(xiàn)：骨痛（尤以四肢關(guān)節(jié)及腰背部）、雙下肢無力、下地自理困難、身高變矮、病理性骨折、關(guān)節(jié)變形、胸廓畸形、牙齒脫落。腫瘤部位：位于股骨頭內(nèi)3例，股骨大轉(zhuǎn)子2例，外踝1例，脛骨中段1例，脛前肌－腓骨長肌間1例。病理回報：6例符合磷酸鹽尿性間葉性腫瘤。

1．2輔助檢查

1．2．1實驗室檢查

手術(shù)前血磷（0．46±0．17）mmol／L，堿性磷酸酶（303．43±160．43）U／L。手術(shù)后第3天血磷開始增高，至術(shù)后等7天血磷恢復(fù)至（1．69±2．03）mmol／L（正常值0．97～1．61mmol／L）。術(shù)后堿性磷酸酶恢復(fù)至正常范圍。

1．2．2影像學(xué)檢查

8例患者均行锝－99m標(biāo)記奧曲肽顯像（99Tcm－OCT）檢查（見表1）；其中3例患者為再次明確部位行MRI或增強檢查，2例行全身骨掃描，2例行彩超檢查（位于軟組織腫瘤），4例行PET－CT檢查。

1．2．3手術(shù)方法

編號1在全麻下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、左股骨中上段截骨矯形、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)；編號2在硬膜外麻醉下行右側(cè)脛骨中段腫瘤刮除術(shù)、打壓植骨術(shù)；編號3、4在硬膜外麻醉下行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)；編號5在硬膜外麻醉下行左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子骨腫瘤刮除術(shù)；編號6在硬膜外麻醉下行左小腿中上1／3肌層下方內(nèi)實性結(jié)節(jié)切除術(shù)；編號7在硬膜外麻醉下行右外踝病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)；編號8在硬膜外麻醉下行左股骨大粗隆腫瘤刮除活檢術(shù)。

2結(jié)果

8例患者均符合低磷骨軟化的臨床診斷。均成年起病；低血磷，尿磷水平高，血鈣正常偏低水平，堿性磷酸酶升高，甲狀旁腺激素基本正常。奧曲肽顯像有1例陰性，7例提示生長抑素受體高表達，2例行CT，6例行MRI，2例行彩超檢查，2例行全身骨掃描檢查，4例行PET－CT檢查，明確定位后行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷：6例符合磷酸鹽尿性間葉性腫瘤，其中1例局部生長活躍，提示低度惡性；1例骨髓腔內(nèi)增生；1例骨髓腔內(nèi)被脂肪組織取代。編號6患者術(shù)后第1天出現(xiàn)左足背伸、踇指背伸肌力減弱（2級），左足針刺覺無變化，1周后給予針灸及高壓氧、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，于術(shù)后3個月肌力恢復(fù)至4級；8例患者腫瘤切除術(shù)后當(dāng)天血磷變化不明顯；術(shù)后第3天開始有上升趨勢，但期間有波動，術(shù)后7～10d血磷趨于穩(wěn)定。ALP均恢復(fù)至正常；全身骨痛明顯緩解。編號8患者因左側(cè)大粗隆占位區(qū)域大，考慮切除范圍廣泛，嚴(yán)重影響臀中肌、梨狀肌等外旋肌群的止點，術(shù)中在間室內(nèi)操作，未根治，手術(shù)區(qū)域大，告知患者術(shù)后繼續(xù)行微創(chuàng)電灼滅活腫瘤細(xì)胞治療。目前隨訪1～4年所有患者暫無復(fù)發(fā)，有2例患者血磷監(jiān)測期間有降低，通過口服中性磷后恢復(fù)至正常范圍。典型病例為一48歲女性患者，以“進行性骨痛18年，身高變矮15cm，牙齒脫落6顆”入院，術(shù)前影像學(xué)資料示左股骨頭負(fù)重區(qū)有高密度影，左股骨近端有成角畸形，行THA及近端成角畸形矯形鎖定鋼板鋼絲捆綁術(shù)。

3討論

3．1發(fā)病機制

TIO致病機制現(xiàn)在仍然停留在假說，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種由于腫瘤分泌調(diào)磷因子（phosphatonin）引起腎臟磷丟失增加造成的獲得性代謝性骨病。其中研究最為廣泛的纖維細(xì)胞生長因子23，被認(rèn)為具有降磷素特性，在TIO腫瘤上過度表達，其主要通過調(diào)節(jié)近端腎小管鈉－磷共轉(zhuǎn)運蛋白Ⅱa（NaPiⅡa）及影響1－α羥化酶功能而影響磷的重吸收和維生素D治療抵抗。FGF－23為TIO患者術(shù)前腫瘤的定位提供可靠的依據(jù)，并盡量減少多發(fā)腫瘤遺漏。其他研究集中在人細(xì)胞外基質(zhì)磷酸糖蛋白和彎曲相關(guān)蛋白4，這兩種蛋白通道也具有降低血磷或致佝僂病作用。因此，F(xiàn)GF－23、MEPE、FRP－4可能就是調(diào)磷因子。

3．2臨床特點

臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、乏力、骨痛、身高變矮、病理性骨折（往往未骨折前就來就診）、骨骼畸形，生化特點為低血磷、尿磷排泄增加、低1，25－（OH）2D3水平或正常。McCance等報道TIO腫瘤切除術(shù)后，血磷逐漸增高或維持一水平一段時間后增高至正常，癥狀明顯改善。本組病例經(jīng)過手術(shù)切除后癥狀減輕，同時血磷恢復(fù)正常，與MaCance報道相符合。

3．3病理類型

TIO的腫瘤大部分來自間葉組織，以血管瘤或血管內(nèi)皮瘤多見，達50％以上。其次是纖維瘤或纖維肉瘤。腫瘤多為良性，體積小，生長隱蔽而緩慢，只有1％為惡性，以前列腺癌多見。本組病例的病理類型均為間葉組織來源，未發(fā)現(xiàn)其他病理類型。

3．4定位診斷

對于TIO，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行奧曲肽顯像檢查，但并不是所有TIO患者該檢查為陽性，據(jù)文獻報道陽性率在80％左右，本報道病例也證實了這一點。Reubi等1996年報道多種間葉組織來源的腫瘤可有生長抑素受體存在，因此可以使用生長抑素受體顯像來尋找骨軟化的腫瘤。奧曲肽是生長抑素類似物，可與生長抑素受體結(jié)合，用于生長抑素受體顯像。此種方法為本病的腫瘤尋找提供了很大幫助，顯著提高了疾患的定位診斷率，其有效性已被證實。奧曲肽顯像是一種敏感性好，特異性稍差的方法。本研究顯示，對于肌肉等軟組織層中的腫瘤，超聲無疑是一種非侵入性篩查理想的檢查方法，也同樣可以為我們手術(shù)定位提供指導(dǎo)，特別在手術(shù)操作過程中無法明確腫瘤時，可以進行超聲探查。CT及三維重建對致病腫瘤的發(fā)現(xiàn)和定位具有一定價值，尤其是TIO（位于骨）腫瘤三維重建，對術(shù)前明確腫瘤范圍與周圍組織關(guān)系有很好的指導(dǎo)意義。有文獻報道，68Ga－DOTAPET檢查診斷TIO陽性率更高，表明68Ga－DOTAPET對于TIO腫瘤的敏感性更高，是一種更有效的方式。因本研究中患者的經(jīng)濟條件有限，并未全部行PET－CT檢查。

3．5治療和預(yù)后

無論腫物性質(zhì)，本病均以手術(shù)切除為主。從本研究中我們發(fā)現(xiàn)大部分患者病灶位于負(fù)重區(qū)域，我們未發(fā)現(xiàn)原因，這是我們今后積累病例研究的重點。編號8患者未給予一期手術(shù)根治治療，但術(shù)后輔助局部微創(chuàng)電灼治療，隨訪未見復(fù)發(fā)，為我們臨床治療TIO腫瘤提供了一種新的治療方法。本組研究對象在腫瘤切除后血磷迅速糾正，隨訪至今血磷未出現(xiàn)明顯降低，且臨床癥狀得到了有效緩解，低磷血癥可不治而愈。臨床中往往存在因無法定位找到引起骨軟化的腫瘤，無法行手術(shù)治療，只能以藥物治療終生補充中性磷（每次20mL，1次／4h）和1，25－（OH）2D3，維持血鈣磷在一定水平。

作者：段亮；弓立群；劉軍；李勇；段大鵬；李偉偉 單位：陜西省人民醫(yī)院骨外一科