疼痛治療藥師的工作模式探討范文

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《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》2015年第十一期

疼痛是第五大生命體征，緩解疼痛是患者的基本權(quán)益（出自2004年10月國際疼痛研究會(IASP)，歐洲聯(lián)盟分會(EIFC)與世界衛(wèi)生組織(WHO)召開的日內(nèi)瓦會議）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是疼痛治療的新模式。疼痛藥師的職責(zé)是為患者提供合理的疼痛治療藥物方案,與醫(yī)護(hù)合作最大限度減少患者疼痛，提高生活質(zhì)量。衛(wèi)生部于2005年建立臨床藥師制，要求三級醫(yī)院配備5名臨床藥師，二級醫(yī)院至少1名[1]。2011年衛(wèi)生部在全國范圍啟動了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動。首次將藥學(xué)人員加入評價(jià)指標(biāo)中，其中重要的一條包括“定期對癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行動態(tài)分析，為臨床用藥提供指導(dǎo)”[2]。但時(shí)至今日，臨床藥師的專業(yè)主要分布在抗感染、呼吸、心內(nèi)、內(nèi)分泌等專科，還未能設(shè)立疼痛專科的臨床藥師培訓(xùn)基地，疼痛專業(yè)的臨床藥師工作尚沒有統(tǒng)一模式。因此，結(jié)合疼痛藥師的實(shí)際工作，提出疼痛治療藥師的合理工作模式和展望具有重要意義和必要性。

2013年北京大學(xué)第三醫(yī)院在原有疼痛病房的基礎(chǔ)上整合十余個(gè)專業(yè)成立疼痛醫(yī)學(xué)中心，確立了“多學(xué)科參與，專業(yè)化發(fā)展”的理念；“疼痛的藥物治療與評價(jià)”成為下設(shè)的五個(gè)亞專業(yè)之一，并與脊柱關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、癌痛等亞專業(yè)緊密關(guān)聯(lián)，為疼痛藥師進(jìn)一步開展工作提供了廣闊平臺和學(xué)習(xí)成長的機(jī)會。我科于2010年率先引進(jìn)疼痛治療方向的臨床藥師。五年來疼痛藥師在專業(yè)崗位上積極開展疼痛藥物治療的臨床藥學(xué)服務(wù)，積累了豐富的工作經(jīng)驗(yàn)和體會。2014年11月新發(fā)表的一篇藥師參與慢性疼痛治療的系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析表明，藥師為主導(dǎo)的成人慢性疼痛治療，顯著降低了患者的疼痛強(qiáng)度，并改善軀體功能和患者滿意度[3]。國外的藥師實(shí)踐證明，疼痛藥師在疼痛治療方面也可以有大作為，發(fā)揮用武之地。筆者結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)及疼痛治療專業(yè)的臨床藥學(xué)現(xiàn)狀，對疼痛治療臨床藥師的既往工作進(jìn)行總結(jié)回顧，并借鑒國際疼痛藥師的成功經(jīng)驗(yàn)，對未來工作模式進(jìn)行探討和展望。

1.我院疼痛藥師工作總結(jié)回顧

我院藥劑科是衛(wèi)生部首批臨床藥師制試點(diǎn)單位，也是臨床藥學(xué)的博士點(diǎn)，并于2010年首批入選衛(wèi)生部臨床藥學(xué)專業(yè)的臨床重點(diǎn)專科。5年間，疼痛藥師積極參與了衛(wèi)生部“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動、圍術(shù)期疼痛管理和疼痛病房的日常藥學(xué)實(shí)踐服務(wù)，為醫(yī)護(hù)和患者提供疼痛治療的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)；應(yīng)邀進(jìn)行難治性疼痛會診30余例次，根據(jù)個(gè)體對鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)答性差異制定鎮(zhèn)痛給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化鎮(zhèn)痛。醫(yī)療、教學(xué)、科研相長，在科室各級領(lǐng)導(dǎo)的支持和指導(dǎo)下，帶教北京大學(xué)藥學(xué)院本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)，積極開展疼痛相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床科學(xué)研究，疼痛藥師以項(xiàng)目負(fù)責(zé)人獲得國家自然科學(xué)基金委資助的青年基金和教育部資助的博士點(diǎn)新教師基金各1項(xiàng)，及院中青年骨干基金和種子基金各1項(xiàng)，為疼痛治療的臨床藥學(xué)工作提供指導(dǎo)和借鑒，也為疼痛治療的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)添磚加瓦。在我院疼痛醫(yī)學(xué)中心及疼痛科成立的鼓舞下，總結(jié)以往工作中的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合目前我院疼痛醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的現(xiàn)狀，提出適合我院的疼痛藥師工作模式和展望。

2.工作展望和提議

衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局于2002年聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》提出：“藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。”醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）中再次明確臨床藥師的職責(zé)：參與臨床藥物治療，進(jìn)行個(gè)體化藥物治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，開展藥學(xué)查房，為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)；參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對藥物治療負(fù)責(zé)。其核心是合理用藥。在此思想的指導(dǎo)下，筆者結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)及疼痛治療專業(yè)的臨床藥學(xué)現(xiàn)狀，提出適合我國疼痛藥師工作模式的幾點(diǎn)展望。

（1）藥師參與臨床路徑，為患者制定疼痛治療方案臨床路徑（clinicalpathway,CP）是指醫(yī)生、藥師、護(hù)士等多個(gè)相關(guān)學(xué)科針對某個(gè)ICD對應(yīng)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，制定有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。制定疼痛藥物治療的臨床路徑，可以實(shí)現(xiàn)疼痛治療的循證醫(yī)學(xué)化、程序化，使患者獲益。臨床路徑在疼痛治療中的優(yōu)勢已被眾多疼痛管理研究所證實(shí)，在保證疼痛治療效果的同時(shí)，可以降低成本、縮短平均住院日，也保證了用藥的規(guī)范化。疼痛藥師參與路徑中疼痛用藥方案的制訂，應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，參考國家相關(guān)法規(guī)、國內(nèi)外診療指南及文獻(xiàn)，提供藥物信息和最佳給藥建議，保證用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。在路徑執(zhí)行中，藥師主要職責(zé)是疼痛藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)評價(jià)藥物治療效果和發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并進(jìn)行客觀評價(jià)。疼痛藥師要進(jìn)行用藥分析，包括路徑中的疼痛治療前后評分、慢性疼痛相關(guān)指標(biāo)、鎮(zhèn)痛藥物使用指標(biāo)、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、總藥費(fèi)及患者滿意度等，為臨床路徑的修正提供參考。

（2）建立藥師疼痛門診藥師管理的疼痛門診，可以為診斷明確的疼痛患者提供個(gè)體化的藥物治療方案，既緩解了醫(yī)師的工作壓力，服務(wù)了患者，還發(fā)揮了藥師價(jià)值。在美國就有成熟和成功的藥師管理門診可以借鑒。一項(xiàng)對費(fèi)城的某醫(yī)學(xué)中心由藥師負(fù)責(zé)的疼痛門診2年運(yùn)行情況的評價(jià)結(jié)果顯示，由多專業(yè)團(tuán)隊(duì)支持、藥師管理的門診，可以成功地管理復(fù)雜慢性非癌痛痛患者的阿片藥物使用，并顯著節(jié)約了藥學(xué)成本。美國新墨西哥州在1993年出臺了藥師處方權(quán)法案，有處方權(quán)的臨床藥師可以依據(jù)在新墨西哥州藥學(xué)委員會注冊的書面規(guī)范開處方、修改和監(jiān)督藥物治療。某臨床藥師被指定負(fù)責(zé)一疼痛門診的藥物治療。其中90%的患者為慢性非癌痛。結(jié)果顯示，在2004年到2005年一年間，該藥師每天平均接診18個(gè)患者，并且治療后的隨訪中患者疼痛評分穩(wěn)步下降，歲入$107550，節(jié)約開支$450000，證實(shí)臨床藥師可以有效治療和控制慢性非癌痛，而且能產(chǎn)生較好的經(jīng)濟(jì)效益和節(jié)約成本。藥師門診對于減輕醫(yī)師就診壓力、優(yōu)化衛(wèi)生資源利用、促進(jìn)公共健康、推動促進(jìn)用藥合理等，都發(fā)揮著越來越重要的作用。國內(nèi)已經(jīng)有藥師抗凝門診等成功的例子，因此，疼痛藥師出診疼痛門診，也是疼痛藥師未來工作的努力方向。

（3）藥師疼痛會診，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥疼痛患者對疼痛和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體化差異，已被大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)。筆者也對該論點(diǎn)開展了相應(yīng)的課題探索，發(fā)現(xiàn)這種個(gè)體化差異與阿片受體、阿片轉(zhuǎn)運(yùn)體和代謝等基因多態(tài)性相關(guān)。筆者關(guān)于術(shù)后疼痛患者對阿片鎮(zhèn)痛藥物反應(yīng)差異的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析結(jié)果顯示，µ阿片受體的基因多態(tài)性在其中發(fā)揮更重要作用。因此，在臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，對復(fù)雜性、頑固性、難治性疼痛可以采用疼痛藥師會診模式，制定患者敏感的個(gè)體化用藥方案。必要時(shí)權(quán)衡獲益-成本比，考慮監(jiān)測個(gè)體的阿片受體基因多態(tài)性信息，為個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案提供信息參考。

（4）關(guān)注特殊人群疼痛用藥兒童和老年人是特殊的一類用藥群體。影響兒童鎮(zhèn)痛藥物代謝的因素眾多，包括體重、脂肪含量、血漿蛋白結(jié)合、肝臟代謝、腎功能。出生后對鎮(zhèn)痛藥物（如嗎啡和對乙酰氨基酚）的藥代學(xué)特征的改變導(dǎo)致顯著的嬰兒期和兒童期的年齡相關(guān)的藥物劑量不同。而且出生后早期對傷害性刺激處理變化也對鎮(zhèn)痛藥物的藥效學(xué)反應(yīng)有顯著影響。因此，計(jì)算兒童鎮(zhèn)痛劑量時(shí)，應(yīng)考慮不止體重一個(gè)因素。由于老齡化的到來，老年人的疼痛管理成為常見問題。共病和同時(shí)服用多種藥物，增加了藥物-藥物和疾病-藥物間的相互作用風(fēng)險(xiǎn)；年齡相關(guān)的生理、藥效學(xué)和藥代學(xué)的改變；認(rèn)知衰退使疼痛評價(jià)變得困難；這些使老年人的疼痛管理比兒童更復(fù)雜。妊娠期止痛用藥也需特殊關(guān)注。疼痛藥師利用掌握的疼痛專業(yè)知識，為特殊人群提供個(gè)體化的疼痛藥學(xué)治療方案和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為安全用藥保駕護(hù)航。

（5）爭取多學(xué)科支持疼痛治療需要多學(xué)科服務(wù)體系的支持。疼痛藥師工作的開展也是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多方面的合作和支持。疼痛藥師應(yīng)與疼痛科、麻醉科、骨科、腫瘤科、神經(jīng)科等多學(xué)科醫(yī)師多交流溝通疼痛治療經(jīng)驗(yàn)心得，向綜合疼痛管理方向發(fā)展。綜上所述，依托衛(wèi)計(jì)委政策支持和我院疼痛中心多學(xué)科的學(xué)術(shù)資源優(yōu)勢，疼痛藥師配角也可以唱重頭戲。疼痛藥師發(fā)展前景不可小覷，可望成為疼痛診療中的特色和優(yōu)勢項(xiàng)目。

作者：任振宇 單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科