腫瘤內(nèi)科護(hù)理的思考范文

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1繪制電子體溫單的流程

1.1新病人入院電子體溫單繪制流程進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)V60→輸入用戶名，密碼→在患者列表輸入患者的ID號，姓名，床號，病案號的任意一項(xiàng)，即可顯示出查找的患者→在備注欄內(nèi)選擇“入院”標(biāo)志→填寫入院時間、體溫、脈搏血壓、體質(zhì)量、大便次數(shù)共6項(xiàng)。如有發(fā)熱，按發(fā)熱病人要求繪制。

1.2已住院患者電子體溫單繪制流程進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)V60→輸入用戶名，密碼→在患者列表輸入患者的ID號，姓名，床號，病案號的任意一項(xiàng)，即可顯示出查找的患者→雙擊進(jìn)入體征錄入→輸入患者的體溫、脈搏、二便數(shù)值→保存。

1.3批量錄入電子體溫單的繪制流程進(jìn)入患者列表→綜合業(yè)務(wù)→體溫批量錄入→搜索→選擇需要批量錄入的病人→逐項(xiàng)錄入后保存。

1.4出院患者電子體溫單打印流程進(jìn)入患者列表→出院未歸檔患者列表→選擇出院患者→檢查住院期間體溫單是否規(guī)范(包括檢查發(fā)熱病人體溫單是否規(guī)范，大小便記錄是否規(guī)范，是否有入院時間和出院時間，確認(rèn)科室是否正確)→無誤后選擇全部打印。

2優(yōu)勢

2.1操作簡單、便捷傳統(tǒng)體溫單在繪制時，護(hù)士需要采用多種符號如直線、圓圈、叉、圓點(diǎn)等，顏色也需要不時變化，稍不留意就有可能繪錯。電子體溫單只需將數(shù)值輸入指定時間欄內(nèi)即可。

2.2節(jié)約時間和人員傳統(tǒng)體溫單在繪制時，如果出現(xiàn)差錯，為了保證護(hù)理文件質(zhì)量，往往需要重新繪制，這樣不僅造成了物質(zhì)上的浪費(fèi)，也造成了時間的浪費(fèi)。電子體溫單在錄入時，只要打開電腦界面上的系統(tǒng)即可，可以安排專人統(tǒng)一錄入，也可以根據(jù)臨床實(shí)際情分批錄入，所以電子體溫單用時較人工繪制時間明顯縮短，準(zhǔn)確率高，提高了護(hù)理工作效率，做到把時間還給護(hù)士，體現(xiàn)了全面整體責(zé)任制護(hù)理。

2.3繪制規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)繪制時常出現(xiàn)脈搏圓點(diǎn)不等大等圓，體溫叉大小不一，連線不直或是連線間距不等等情況，而電子體溫單則是由事先系統(tǒng)設(shè)計(jì)好的程序進(jìn)行繪制，從而避免了手工繪制的相關(guān)問題。

2.4電子體溫單版面清晰、整潔電子體溫單采用的是電子信息錄入、儲存、查詢、打印等一系列電子信息自動化程序，只要鍵入的信息準(zhǔn)確無誤，版面清晰完整、美觀，避免了手繪體溫單出現(xiàn)的畫圖不準(zhǔn)確、字跡潦草、涂改、錯填漏填、信息不符、添頁時間序號錯誤等情況。使質(zhì)量控制檢查不再扣分，減輕護(hù)士工作壓力。

3存在問題及解決方法

3.1存在問題

3.1.1不能直觀反饋患者的體溫變化以往手繪體溫單時，可以很直觀的觀察患者當(dāng)天或是連續(xù)多天的體溫變化曲線，但是電子體溫單在錄入時只能看見當(dāng)日體溫?cái)?shù)值，如果想查看體溫曲線的話就需更換頁面，而且只能看見7天之內(nèi)的連續(xù)變化，這樣就使患者的病情不能得到及時的反饋。

3.1.2容易遺漏換頁時的血壓、體重、身高由于在電子錄入時，護(hù)士如果為了方便而選擇整體錄入，這樣就很容易遺漏換頁時的體重、血壓、身高，由于腫瘤科的患者化放療會引起惡心，嘔吐，食欲欠佳，為了醫(yī)生可以準(zhǔn)確及時的了解患者的各項(xiàng)體征，所以體溫單上需記錄病人每周的體重、血壓等，如果選擇單個患者體征錄入則用時會稍長。

3.1.3數(shù)據(jù)有丟失的風(fēng)險在錄入體溫等數(shù)據(jù)后，如果操作者不及時保存、遺忘或是在錄入完成之前發(fā)生斷電、電腦故障等意外時，將會造成數(shù)據(jù)的丟失。

3.1.4存在一定的安全隱患體溫單是病歷的重要部分之一，同時具有法律效應(yīng)。電子體溫單錄入系統(tǒng)雖設(shè)有用戶名和密碼，但是在密碼外漏或是遇計(jì)算機(jī)故障系統(tǒng)未及時退出時，他人可以對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和修改，系統(tǒng)無法識別操作者的真實(shí)性，以致電子體溫單部分失去了法律效應(yīng)。

3.2解決方法

3.2.1改變以往使用習(xí)慣，及時查閱電腦，發(fā)現(xiàn)病情變化。對住滿一周以上的患者可以先打印部分體溫單，病情危重者也可以隨時打印以方便醫(yī)護(hù)查閱。

3.2.2發(fā)現(xiàn)問題后，首先我們加強(qiáng)了自身的查對，為了深入落實(shí)責(zé)任整體化護(hù)理，每個護(hù)士負(fù)責(zé)8個病人，由負(fù)責(zé)護(hù)士錄入所負(fù)責(zé)病人的信息，提升了電子體溫單錄入的準(zhǔn)確性。為了電子體溫單的更加完善，護(hù)士會定期向我院信息化辦公室提意見或建議，程序員在電子體溫單換頁時設(shè)置了對話框，也在整體錄入頁面上超過十四點(diǎn)未錄入體溫的患者的信息呈現(xiàn)紅色的字體，提醒護(hù)士避免了疏漏。對于體溫及大小便有異常的患者，設(shè)置了警示警鈴，從而建立了更具有臨床價值的信息點(diǎn)。

3.2.3要求錄入護(hù)士態(tài)度認(rèn)真，思想集中，加強(qiáng)工作的責(zé)任心，按要求錄人，在每次錄入完成后及時保存，并進(jìn)入體溫頁面查對1次，確保沒有遺漏。質(zhì)控護(hù)士每天檢查電子體溫單，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，護(hù)士長進(jìn)行抽查，以杜絕類似情況發(fā)生。

3.2.4加強(qiáng)護(hù)士的法律意識，加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高對護(hù)理文書書寫的法律認(rèn)識。系統(tǒng)的密碼和賬號，做到一人一用，護(hù)士長可以修改全科護(hù)士的記錄內(nèi)容，護(hù)士只能修改查看自己書寫的內(nèi)容，增強(qiáng)保護(hù)意識，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4總結(jié)

電子信息技術(shù)的飛速發(fā)展，使醫(yī)院數(shù)字化和信息化建設(shè)也勢在必行。電子體溫單的應(yīng)用可以有效的避免以往手工繪制體溫單容易發(fā)生錯誤，體溫單點(diǎn)、叉不均勻，連線粗細(xì)不一以及頁面不整潔、不美觀等情況，總之，電子體溫單的應(yīng)用，使護(hù)理文書更加規(guī)范化、科學(xué)化，且內(nèi)容全面，避免了以前出現(xiàn)的涂改、粘貼、重抄等嚴(yán)重影響護(hù)理記錄真實(shí)性的現(xiàn)象，為醫(yī)療工作提供了及時、準(zhǔn)確的醫(yī)療信息。

作者：孟穎倪靜王梅單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院