膽囊闌尾外科治療方案研究范文

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《中國內(nèi)鏡雜志》2015年第七期

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展和術(shù)者操作水平提高，腹腔鏡下膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)式開始廣泛應(yīng)用于臨床。而在保證療效的同時最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷和提高美觀性已成為腹腔鏡外科追求方向；相較于傳統(tǒng)臍周三孔腹腔鏡術(shù)式，單孔腹腔鏡經(jīng)臍手術(shù)因切口處于臍正中，故術(shù)后無腹部切口瘢痕，術(shù)后美容效果確切。本次研究以本院近年來收治需行膽囊闌尾聯(lián)合切除患者共80例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A組（40例）和B組（40例），分別采用經(jīng)臍周三孔和單孔腹腔鏡術(shù)式治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、手術(shù)整體滿意度、手術(shù)前后抑郁焦慮視覺模擬評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討兩種腹腔鏡術(shù)式行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除臨床療效差異。

1資料與方法

1.1臨床資料研究對象選取本院普外科2013年1月-2014年12月收治需行膽囊闌尾聯(lián)合切除患者共80例，采用隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組各40例；A組患者中，男17例，女23例，年齡42～65歲，平均（48.15±5.66）歲，平均體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）（24.14±3.67）kg/m2。依據(jù)膽囊疾病劃分，膽囊結(jié)石35例，膽囊息肉5例，依據(jù)闌尾疾病劃分，急性闌尾炎13例，慢性闌尾炎27例；B組患者中，男19例，女21例，年齡43～65歲，平均（48.22±5.69）歲，平均BMI指數(shù)（24.20±3.69）kg/m2，依據(jù)膽囊疾病劃分，膽囊結(jié)石33例，膽囊息肉7例，依據(jù)闌尾疾病劃分，急性闌尾炎14例，慢性闌尾炎26例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)后病理活檢確診膽囊疾病（膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變或急慢性膽囊炎）和闌尾疾病（急性闌尾炎或慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作）；②年齡18～65歲；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；④患者或家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①腹部手術(shù)史；②泌尿系統(tǒng)疾病；③回盲部病變；④合并膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石及其他需同時行手術(shù)治療疾病；⑤出血性疾病；⑥麻醉禁忌證；⑦中心型肥胖；⑧臨床資料不全。

1.4治療方法A組患者采用經(jīng)臍周三孔腹腔鏡術(shù)式治療，即行氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立氣腹（壓力12～14mmHg），手術(shù)方式采用臍周三孔法，以臍部為中心并沿臍周皮膚畫圓，自皺褶5點方向弧形切入皮膚1.0～1.5cm，繼而將10mmTrocar置入，探查腹腔膽囊和闌尾病變情況；保證頭高30～45°，于左側(cè)臍12至1點方向側(cè)向置入10mmTrocar作為主操作孔，自臍8至9點側(cè)向置入5mmTrocar作為副操作孔；首先鉗抓膽囊頸牽拉至外上方，明確周圍毗鄰臟器位置后游離膽囊動脈及膽囊管，夾閉膽囊動脈并切斷膽囊管；再對膽囊床進行超聲分離，排除活動性出血和膽汁滲漏后再行膽囊切除；尋找并確定闌尾位置后鉗提頭端并暴露闌尾系膜，游離闌尾至根部并予以結(jié)扎，同時于結(jié)扎處遠端1.0～1.5cm夾閉；兩者間離斷闌尾并電凝殘端；B組患者采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)式治療，即于臍正中位置作縱行皮膚切口，長度約1.5～2.0cm，常規(guī)建立氣腹（壓力12～14mmHg），并置入單孔腹腔鏡裝置及專用光學(xué)鏡，膽囊及闌尾切除方式同A組；切除完成后撤出腔鏡裝置，以可吸收縫線對腹膜及皮下組織進行嚴密縫合。

1.5觀察指標(biāo)①記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后6h視覺模擬評分及住院時間；②手術(shù)整體滿意度評價采用Brown等擬定評分標(biāo)準(zhǔn)，包括術(shù)后機體恢復(fù)和腹部外觀兩部分，每項各5分，分值越高提示滿意度越高；③術(shù)后精神狀態(tài)評價包括抑郁和焦慮，均采用視覺模擬評分；評分方法為由患者根據(jù)自覺抑郁程度在長10cm直線上做標(biāo)記，記錄長度（cm）即為所得分值[5]；④記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計算發(fā)生率；術(shù)后并發(fā)癥類型包括切口感染、膽漏及臍疝。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法本次研究數(shù)據(jù)、錄入及邏輯糾錯選擇Epidata3.05軟件，數(shù)據(jù)分析選擇SPSS13.0軟件；其中計量資料采用檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)臨床指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后6h視覺模擬評分及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）；B組患者手術(shù)切口長度明顯短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。見表1。

2.2兩組患者手術(shù)整體滿意度評分比較A組和B組在患者手術(shù)整體滿意度評分分別為（7.35±1.33）和（8.86±1.49）分；B組患者手術(shù)整體滿意度評分明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。

2.3兩組患者手術(shù)前后抑郁焦慮視覺模擬評分比較B組患者術(shù)后抑郁焦慮視覺模擬評分均明顯優(yōu)于A組及治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。見表2。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。

3討論

膽囊闌尾聯(lián)合切除屬于腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)常見類型之一，即在同一次腹腔鏡手術(shù)中對膽囊和闌尾進行切除；相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)器械長度和操作靈活度更具有優(yōu)勢，改變以往無法同時于同一切口處理兩種距離較遠病灶的缺點。傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小，無需二次手術(shù)及安全性高等優(yōu)點已被廣泛應(yīng)用；而單孔腹腔鏡術(shù)式膽囊闌尾聯(lián)合切除則是一種經(jīng)臍部單一切口置入腔鏡器械微創(chuàng)聯(lián)合切除術(shù)式，相較于臍周三孔術(shù)式其將原有多個體表穿刺操作孔道合而為一，單一切口臍內(nèi)隱蔽性較好，腹部美觀效果更佳；而單一切口還有助于降低術(shù)中鎮(zhèn)痛麻醉藥物用量，緩解術(shù)后疼痛及加快術(shù)后康復(fù)進程，同時相關(guān)感染發(fā)生幾率亦相應(yīng)減少。

本次研究結(jié)果中，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后6h視覺模擬評分及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）；B組患者手術(shù)切口長度明顯短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），提示單孔腹腔鏡術(shù)式行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除可有效減少腹部切口長度，提高腹部外觀美容性；而手術(shù)時間方面兩種術(shù)式并未差別，與之前研究不一致；筆者認為這可能與患者腹腔病變情況及術(shù)者操作水平密切相關(guān)。B組患者手術(shù)整體滿意度評分明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），進一步說明單孔腹腔鏡術(shù)式用于膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除在促進術(shù)后機體康復(fù)，提高患者對于術(shù)后腹部外觀滿意程度方面優(yōu)勢明顯。B組患者術(shù)后抑郁焦慮視覺模擬評分均明顯優(yōu)于A組和治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），證實膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除中行單孔腹腔鏡操作有助于緩解患者術(shù)后負面情緒，提高生活質(zhì)量。筆者認為這一作用與手術(shù)徹底消除病變和術(shù)后外部美觀性更佳有關(guān)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），證實單孔腹腔鏡術(shù)式行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除相較于臍周三孔術(shù)式并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性符合臨床需要。單孔腹腔鏡術(shù)式行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除主要問題是術(shù)中中轉(zhuǎn)三孔甚至開腹；術(shù)者行膽囊切除時因光鏡易受操作器械影響，膽囊三角肉眼觀察效果較差，如合并膽囊炎癥則難以順利鉗夾提暴露膽囊三角；故單孔腹腔鏡行膽囊切除時如無法有效暴露膽囊三角則需早期中轉(zhuǎn)。

綜上所述，相較于臍周三孔術(shù)式，單孔腹腔鏡術(shù)式行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除可有效減少術(shù)后切口瘢痕，提高患者滿意程度，改善抑郁焦慮情緒，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

作者：陳華強 陳波 朱大學(xué) 江東橋 楊小松 余德剛 單位：貴州省習(xí)水綠洲醫(yī)院 普外科 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科