發(fā)熱門診血流感染病原學(xué)分析范文

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《中國感染與化療雜志》2016年第二期

摘要：

目的分析發(fā)熱門診血流感染患者常見病原菌的分布和藥敏情況，為社區(qū)獲得性血流感染（BSI）的經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。方法對(duì)2009年1月－2013年12月北京大學(xué)第三醫(yī)院發(fā)熱門診154例BSI患者病原特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果154例患者，男80例，女74例，平均年齡（57±20）歲。有明確感染灶者68.2%，主要為肺部感染、急性腎盂腎炎、腸道感染、膽道感染、腹腔感染、肝膿腫等。血培養(yǎng)結(jié)果最終納入研究病原菌154株，其中革蘭陰性菌127株（82.5%），革蘭陽性菌27株（17.5%）。檢出病原菌第一位是大腸埃希菌（53.3%），其次是肺炎克雷伯菌、沙門菌屬、鏈球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物敏感率100%，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率80%以上，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南的敏感率在60%～79%，對(duì)頭孢呋辛、頭孢曲松、左氧氟沙星的敏感率50%～60%。分析臨床經(jīng)驗(yàn)治療，病原菌對(duì)首選藥物89.2%呈現(xiàn)敏感。結(jié)論發(fā)熱門診社區(qū)獲得性血流感染患者病原菌種類多樣，以革蘭陰性菌為主，第一位是大腸埃希菌;對(duì)多數(shù)患者而言，第三代頭孢菌素、喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)治療有效。

關(guān)鍵詞：

血流感染；社區(qū)獲得性感染；病原菌；抗菌藥物

血流感染(BSI)常病情危重，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[1]。BSI按照來源可以分為社區(qū)獲得性BSI(CABSI)和醫(yī)院獲得性BSI(NBSI)2類。由于NBSI中細(xì)菌耐藥率更高、更加難治，目前研究更多集中于此，而對(duì)于CABSI報(bào)道有限，但其感染有逐漸增加的趨勢，應(yīng)引起重視。DIEKEMA等[2]的研究顯示，CABSI與NBSI發(fā)生率近似，因BSI導(dǎo)致的總病死率為17%，CABSI占10%、NBSI為23%。國內(nèi)研究顯示，地區(qū)不同，CABSI的發(fā)病率有所不同，杭州地區(qū)曾有報(bào)道CABSI發(fā)生率高于NBSI[3-4]。為了解CABSI的常見病原體分布、耐藥情況，對(duì)我院發(fā)熱門診2009年1月－2013年12月診治的154例BSI患者進(jìn)行總結(jié)分析，給該疾病的防治提供依據(jù)。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象本研究屬于回顧性研究，通過檢索醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)中2009年1月－2013年12月發(fā)熱門診的血培養(yǎng)化驗(yàn)單，對(duì)血培養(yǎng)陽性結(jié)果逐一人工查閱病歷。對(duì)臨床考慮為一次感染過程中多次血培養(yǎng)陽性且為同一細(xì)菌者只收錄首次血培養(yǎng)結(jié)果，對(duì)于同一患者血培養(yǎng)為多種細(xì)菌者，分析為致病菌或污染菌的可能性后再納入。收集患者性別、年齡、診斷、治療及厭氧、需氧雙側(cè)血培養(yǎng)結(jié)果。

1.2BSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[5]，BSI的臨床診斷，體溫＞38℃或＜36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋；④血壓收縮壓＜90mmHg，或較原收縮壓下降40mmHg以上；⑤血培養(yǎng)分離出病原微生物或血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。CABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)有全身感染中毒癥狀；②入院即刻血培養(yǎng)有致病菌或條件致病菌生長；③有原發(fā)感染灶；④有遷徙性病灶。其中前2條為必備條件。

1.3試驗(yàn)試劑和儀器血培養(yǎng)儀是BacT/ALERT3D，菌種鑒定及藥敏采用法國生物梅里埃公司VITEK-2Compact全自動(dòng)細(xì)菌分析儀。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，由衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨檢中心提供。藥敏試驗(yàn)所用的抗菌藥物紙片包括哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星和左氧氟沙星為英國公司產(chǎn)品，頭孢哌酮-舒巴坦紙片由輝瑞公司贈(zèng)送。藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格按照CLSI推薦的微量稀釋法測定菌株對(duì)多種抗菌藥物的MIC值，結(jié)果參照CLSI2013標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行敏感性判斷，其中頭孢哌酮-舒巴坦的折點(diǎn)參照頭孢哌酮。參照美國CDC1996年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，常見的皮膚寄殖菌如類白喉?xiàng)U菌、桿菌屬、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌考慮污染菌可能。本研究中對(duì)于類白喉?xiàng)U菌、丙酸桿菌、芽孢桿菌、微球菌直接確定為污染菌，不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌，如果在培養(yǎng)72h以上報(bào)警或者單次培養(yǎng)陽性者不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料2009年1月－2013年12月發(fā)熱門診就診患者中1267例行血培養(yǎng)檢查，166例患者培養(yǎng)出菌株177株，9株為重復(fù)培養(yǎng)，1例患者同時(shí)培養(yǎng)出大腸埃希菌和表皮葡萄球菌，1例患者同時(shí)培養(yǎng)出大腸埃希菌和芽孢桿菌，考慮表皮葡萄球菌和芽孢桿菌為污染菌。結(jié)合血培養(yǎng)報(bào)警時(shí)間大于72h和培養(yǎng)出的菌種，另確定12株污染菌，包括葡萄球菌、棒狀桿菌、芽孢桿菌，故實(shí)際納入研究菌株154株（12.2%，154/1267）。154例患者中，男80例（51.9%），女74例（48.1%）。患者的平均年齡（57±20）歲，65歲以上為老年組有68例（44.2%，68/154）。老年組中，男42例（61.8%），女26例（38.2%）；中青年組患者共86例（55.8%，86/154），男38例（44.2%），女48例（55.8%），與中青年組比較，老年組患者中男性比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.701，P=0.030）。見表1。

2.2感染部位154例BSI患者中，感染灶不明者49例（31.8%），有明確感染灶者105例（68.2%）；多部位感染10例（6.0%）包括肺部感染合并腎盂腎炎4例、肺部感染合并肝膿腫2例、肺部感染合并腎膿腫1例、肺部感染合并腸道感染1例、膽道感染合并腹腔感染1例、肝膿腫合并闌尾炎1例，見表1。

2.3病原菌分布依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，154株病原菌中，革蘭陰性菌127株（82.5%），革蘭陽性菌27株（17.5%）。154株中居首位的是大腸埃希菌82株（53.3%），其中20株（24.4%，20/82）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）；其次是肺炎克雷伯菌19株（12.3%），其中2株產(chǎn)ESBL（10.5%，2/19）；余依次是沙門菌屬15株（9.7%）、鏈球菌屬13株（8.4%）、葡萄球菌屬9株（5.8%）包括1株金葡菌和8株凝固酶陰性葡萄球菌，見表2。老年組中革蘭陰性菌57株（83.8%，57/68），中青年組為71株（82.6%，71/86），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.043，P=0.835）。

2.4血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間革蘭陰性菌的報(bào)警時(shí)間（timetopositivity）：需氧培養(yǎng)（13.8±15.6）h，厭氧培養(yǎng)（13.3±16.2）h；革蘭陽性菌的報(bào)警時(shí)間：需氧培養(yǎng)（16.9±9.5）h，厭氧培養(yǎng)（17.6±18.9）h；2種菌的報(bào)警時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。大腸埃希菌的報(bào)警時(shí)間，需氧培養(yǎng)（14.9±14.3）h，厭氧培養(yǎng)（15.6±17.7）h。

2.5主要病原菌藥敏結(jié)果革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌為主，對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感率最高（100%），對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢替坦、阿米卡星的敏感率80%以上，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南的敏感率在60%～79%，對(duì)頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松的敏感率50%～60%，而對(duì)喹諾酮類藥如環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感率僅為48.8%和52.4%，見表3；肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類敏感率100%，對(duì)第三代頭孢菌素、喹諾酮類等大部分藥物的敏感率均在70%以上，見表3；沙門菌屬對(duì)碳青霉烯類敏感率100%，對(duì)喹諾酮類如環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感率86.7%，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦敏感率100%，對(duì)頭孢曲松和頭孢他啶敏感率80%以上。革蘭陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺均敏感，對(duì)莫西沙星敏感率7/8、頭孢西丁敏感率7/8；金葡菌1株，對(duì)頭孢西丁敏感，未發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；鏈球菌對(duì)青霉素、氨芐西林敏感率高達(dá)100%，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感率100%、對(duì)莫西沙星敏感率84.6%，對(duì)紅霉素敏感率61.5%，見表4。

2.6治療回顧154例患者的治療方案，均給予抗感染及對(duì)癥治療，首選抗菌藥物前5位主要包括：莫西沙星50例（32.5%）、左氧氟沙星27例（17.5%），頭孢曲松25例（16.2%），頭孢哌酮-舒巴坦19例（12.3%）、厄他培南9例（5.8%）。結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)分析，首選抗菌藥物的藥敏結(jié)果為敏感者142例，即醫(yī)師的首選抗菌藥物92.2%是敏感的。

3討論

本研究納入的病原菌種類多樣，需要分析有無污染菌可能。參照美國CDC1996年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，常見的皮膚寄殖菌如類白喉?xiàng)U菌、桿菌屬、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌考慮污染菌可能。本研究中所涉及的細(xì)菌包括：棒狀桿菌屬某些種、假白喉棒狀桿菌、芽孢桿菌屬菌種蠟樣芽孢桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、人蒼白桿菌、放線菌屬A.meyeri。區(qū)分是否為污染菌，需綜合判斷，如果報(bào)警時(shí)間為2d以內(nèi)，且連續(xù)2次培養(yǎng)出該菌，為病原菌可能性大，如3d以上報(bào)警，且只有1次培養(yǎng)陽性，則要結(jié)合臨床表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等其他情況[6]。在研究中，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床綜合判斷，排除可疑污染菌和合并2種以上菌的菌株。本研究中，報(bào)警時(shí)間多在24h內(nèi)，大腸埃希菌平均為15h左右。一般而言，報(bào)警時(shí)間越早，提示病原菌可能性越大，預(yù)示病情重、預(yù)后不好。

報(bào)警時(shí)間≤7h是大腸埃希菌BSI患者預(yù)后不良、影響住院病死率的危險(xiǎn)因素[7]，短報(bào)警時(shí)間（≤7.13h）對(duì)患者發(fā)生嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒血癥休克、住院期間死亡的預(yù)測價(jià)值為中等，可為臨床不易察覺的早期菌血癥提供重要預(yù)警信息[8]；報(bào)警時(shí)間≤11.5h是BSI患者住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。不同種類微生物有不同的報(bào)警時(shí)間，腸桿菌科的報(bào)警時(shí)間出現(xiàn)最早，與葡萄球菌屬、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌屬、腸球菌屬和真菌等其他類型微生物比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。張肖等[11]報(bào)道，報(bào)警時(shí)間從短到長依次是腸桿菌科細(xì)菌、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬、葡萄球菌屬、真菌。引起血液系統(tǒng)感染的病原菌均在5d內(nèi)得到儀器的陽性報(bào)警，大多數(shù)病原菌在2d內(nèi)報(bào)警陽性。另有某些特殊細(xì)菌報(bào)警時(shí)間長，如布氏菌報(bào)警時(shí)間（98.27±10.32）h，顯著長于其他革蘭陰性桿菌（15.43±16.56）h、革蘭陽性球菌（24.22±21.47）h和酵母樣真菌（50.60±26.48）h[12]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)及時(shí)追蹤血培養(yǎng)結(jié)果，對(duì)危重患者做到早期預(yù)警，對(duì)可疑特殊菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)，適當(dāng)延長培養(yǎng)時(shí)間，綜合判斷。CABSI的病原菌有地域差異，本研究病原菌以革蘭陰性菌為主（82.5%），檢出率較高的菌株依次為大腸埃希菌（53.3%）、肺炎克雷伯菌（12.3%）、沙門菌屬（9.7%）、鏈球菌屬（8.4%）、葡萄球菌屬（5.8%）。駱俊等[4]對(duì)上海華山醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CABSI的病原菌以草綠色鏈球菌最常見，其次為大腸埃希菌。杭州地區(qū)CABSI的病原菌中最多的是凝固酶陰性葡萄球菌，占27.4%，其次為大腸埃希菌占10.3%[3]。

NBSI的病原菌譜與CABSI比較存在一定差異性。陳宏斌等[13]對(duì)2011年中國13所教學(xué)醫(yī)院醫(yī)院感染常見病原菌耐藥性分析，致BSI的前三位病原菌依次是大腸埃希菌（31.0%，243/784）、肺炎克雷伯菌（14.8%，116/784）和金葡菌（10.6%，83/784）。馬序竹等[14]對(duì)249例成人BSI患者進(jìn)行回顧性分析，最常見的病原菌依次為大腸埃希菌（29.7%）、金葡菌（14.5%）和肺炎克雷伯菌（11.7%）。一般認(rèn)為，社區(qū)獲得感染的病原菌對(duì)藥物敏感性要高于醫(yī)院獲得性感染的病原菌。本研究的CABSI患者中，大腸埃希菌對(duì)常用藥頭孢曲松、左氧氟沙星的敏感率分別為58.5%、52.4%。而陳宏斌等[13]研究中，大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松、莫西沙星、左氧氟沙星的敏感率僅有28.4%、28.3%、28.3%。結(jié)合藥敏試驗(yàn)分析，本研究中，醫(yī)師的首選抗菌藥物92.2%是敏感的，首選藥物前3位是莫西沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松。這3種藥物抗菌譜廣、療效好，只需每日輸注1次，使用方便，近年來在我院發(fā)熱門診社區(qū)獲得性感染中，在病原體、病因不明時(shí)，常作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選。另一方面，莫西沙星用藥最多，隨著莫西沙星的廣泛應(yīng)用，需要警惕耐藥的發(fā)生，應(yīng)結(jié)合病原體和藥敏結(jié)果，更有針對(duì)性地選擇藥物。

作者：李曉光  胥婕 姚貝 單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院感染疾病科