發熱門診血流感染病原學分析范文

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《中國感染與化療雜志》2016年第二期

摘要：

目的分析發熱門診血流感染患者常見病原菌的分布和藥敏情況，為社區獲得性血流感染（BSI）的經驗性治療提供依據。方法對2009年1月－2013年12月北京大學第三醫院發熱門診154例BSI患者病原特點進行回顧性分析。結果154例患者，男80例，女74例，平均年齡（57±20）歲。有明確感染灶者68.2%，主要為肺部感染、急性腎盂腎炎、腸道感染、膽道感染、腹腔感染、肝膿腫等。血培養結果最終納入研究病原菌154株，其中革蘭陰性菌127株（82.5%），革蘭陽性菌27株（17.5%）。檢出病原菌第一位是大腸埃希菌（53.3%），其次是肺炎克雷伯菌、沙門菌屬、鏈球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌。大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物敏感率100%，對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率80%以上，對頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南的敏感率在60%～79%，對頭孢呋辛、頭孢曲松、左氧氟沙星的敏感率50%～60%。分析臨床經驗治療，病原菌對首選藥物89.2%呈現敏感。結論發熱門診社區獲得性血流感染患者病原菌種類多樣，以革蘭陰性菌為主，第一位是大腸埃希菌;對多數患者而言，第三代頭孢菌素、喹諾酮類藥物經驗治療有效。

關鍵詞：

血流感染；社區獲得性感染；病原菌；抗菌藥物

血流感染(BSI)常病情危重，是導致患者死亡的重要原因之一[1]。BSI按照來源可以分為社區獲得性BSI(CABSI)和醫院獲得性BSI(NBSI)2類。由于NBSI中細菌耐藥率更高、更加難治，目前研究更多集中于此，而對于CABSI報道有限，但其感染有逐漸增加的趨勢，應引起重視。DIEKEMA等[2]的研究顯示，CABSI與NBSI發生率近似，因BSI導致的總病死率為17%，CABSI占10%、NBSI為23%。國內研究顯示，地區不同，CABSI的發病率有所不同，杭州地區曾有報道CABSI發生率高于NBSI[3-4]。為了解CABSI的常見病原體分布、耐藥情況，對我院發熱門診2009年1月－2013年12月診治的154例BSI患者進行總結分析，給該疾病的防治提供依據。

1材料與方法

1.1研究對象本研究屬于回顧性研究，通過檢索醫院檢驗系統中2009年1月－2013年12月發熱門診的血培養化驗單，對血培養陽性結果逐一人工查閱病歷。對臨床考慮為一次感染過程中多次血培養陽性且為同一細菌者只收錄首次血培養結果，對于同一患者血培養為多種細菌者，分析為致病菌或污染菌的可能性后再納入。收集患者性別、年齡、診斷、治療及厭氧、需氧雙側血培養結果。

1.2BSI診斷標準參照2001年中華人民共和國衛生部醫院感染診斷標準（試行）[5]，BSI的臨床診斷，體溫＞38℃或＜36℃，可伴有寒戰，并合并下列情況之一：①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點、肝脾腫大、中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋；④血壓收縮壓＜90mmHg，或較原收縮壓下降40mmHg以上；⑤血培養分離出病原微生物或血液中檢測到病原體的抗原物質。CABSI診斷標準：①入院時有全身感染中毒癥狀；②入院即刻血培養有致病菌或條件致病菌生長；③有原發感染灶；④有遷徙性病灶。其中前2條為必備條件。

1.3試驗試劑和儀器血培養儀是BacT/ALERT3D，菌種鑒定及藥敏采用法國生物梅里埃公司VITEK-2Compact全自動細菌分析儀。質控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，由衛生和計劃生育委員會臨檢中心提供。藥敏試驗所用的抗菌藥物紙片包括哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星和左氧氟沙星為英國公司產品，頭孢哌酮-舒巴坦紙片由輝瑞公司贈送。藥敏試驗嚴格按照CLSI推薦的微量稀釋法測定菌株對多種抗菌藥物的MIC值，結果參照CLSI2013標準進行敏感性判斷，其中頭孢哌酮-舒巴坦的折點參照頭孢哌酮。參照美國CDC1996年醫院感染診斷標準，常見的皮膚寄殖菌如類白喉桿菌、桿菌屬、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌考慮污染菌可能。本研究中對于類白喉桿菌、丙酸桿菌、芽孢桿菌、微球菌直接確定為污染菌，不計入統計。對于凝固酶陰性葡萄球菌，如果在培養72h以上報警或者單次培養陽性者不計入統計。

1.4統計學方法統計用SPSS統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料2009年1月－2013年12月發熱門診就診患者中1267例行血培養檢查，166例患者培養出菌株177株，9株為重復培養，1例患者同時培養出大腸埃希菌和表皮葡萄球菌，1例患者同時培養出大腸埃希菌和芽孢桿菌，考慮表皮葡萄球菌和芽孢桿菌為污染菌。結合血培養報警時間大于72h和培養出的菌種，另確定12株污染菌，包括葡萄球菌、棒狀桿菌、芽孢桿菌，故實際納入研究菌株154株（12.2%，154/1267）。154例患者中，男80例（51.9%），女74例（48.1%）。患者的平均年齡（57±20）歲，65歲以上為老年組有68例（44.2%，68/154）。老年組中，男42例（61.8%），女26例（38.2%）；中青年組患者共86例（55.8%，86/154），男38例（44.2%），女48例（55.8%），與中青年組比較，老年組患者中男性比例更高，差異有統計學意義（χ2=4.701，P=0.030）。見表1。

2.2感染部位154例BSI患者中，感染灶不明者49例（31.8%），有明確感染灶者105例（68.2%）；多部位感染10例（6.0%）包括肺部感染合并腎盂腎炎4例、肺部感染合并肝膿腫2例、肺部感染合并腎膿腫1例、肺部感染合并腸道感染1例、膽道感染合并腹腔感染1例、肝膿腫合并闌尾炎1例，見表1。

2.3病原菌分布依據血培養結果，154株病原菌中，革蘭陰性菌127株（82.5%），革蘭陽性菌27株（17.5%）。154株中居首位的是大腸埃希菌82株（53.3%），其中20株（24.4%，20/82）產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）；其次是肺炎克雷伯菌19株（12.3%），其中2株產ESBL（10.5%，2/19）；余依次是沙門菌屬15株（9.7%）、鏈球菌屬13株（8.4%）、葡萄球菌屬9株（5.8%）包括1株金葡菌和8株凝固酶陰性葡萄球菌，見表2。老年組中革蘭陰性菌57株（83.8%，57/68），中青年組為71株（82.6%，71/86），兩組差異無統計學意義（χ2=0.043，P=0.835）。

2.4血培養陽性報警時間革蘭陰性菌的報警時間（timetopositivity）：需氧培養（13.8±15.6）h，厭氧培養（13.3±16.2）h；革蘭陽性菌的報警時間：需氧培養（16.9±9.5）h，厭氧培養（17.6±18.9）h；2種菌的報警時間差異無統計學意義（P＞0.05）。大腸埃希菌的報警時間，需氧培養（14.9±14.3）h，厭氧培養（15.6±17.7）h。

2.5主要病原菌藥敏結果革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌為主，對碳青霉烯類抗生素敏感率最高（100%），對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢替坦、阿米卡星的敏感率80%以上，對頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南的敏感率在60%～79%，對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松的敏感率50%～60%，而對喹諾酮類藥如環丙沙星和左氧氟沙星的敏感率僅為48.8%和52.4%，見表3；肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類敏感率100%，對第三代頭孢菌素、喹諾酮類等大部分藥物的敏感率均在70%以上，見表3；沙門菌屬對碳青霉烯類敏感率100%，對喹諾酮類如環丙沙星和左氧氟沙星的敏感率86.7%，對頭孢哌酮-舒巴坦敏感率100%，對頭孢曲松和頭孢他啶敏感率80%以上。革蘭陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺均敏感，對莫西沙星敏感率7/8、頭孢西丁敏感率7/8；金葡菌1株，對頭孢西丁敏感，未發現耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；鏈球菌對青霉素、氨芐西林敏感率高達100%，對萬古霉素、利奈唑胺敏感率100%、對莫西沙星敏感率84.6%，對紅霉素敏感率61.5%，見表4。

2.6治療回顧154例患者的治療方案，均給予抗感染及對癥治療，首選抗菌藥物前5位主要包括：莫西沙星50例（32.5%）、左氧氟沙星27例（17.5%），頭孢曲松25例（16.2%），頭孢哌酮-舒巴坦19例（12.3%）、厄他培南9例（5.8%）。結合藥物敏感試驗分析，首選抗菌藥物的藥敏結果為敏感者142例，即醫師的首選抗菌藥物92.2%是敏感的。

3討論

本研究納入的病原菌種類多樣，需要分析有無污染菌可能。參照美國CDC1996年醫院感染診斷標準，常見的皮膚寄殖菌如類白喉桿菌、桿菌屬、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌考慮污染菌可能。本研究中所涉及的細菌包括：棒狀桿菌屬某些種、假白喉棒狀桿菌、芽孢桿菌屬菌種蠟樣芽孢桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、人蒼白桿菌、放線菌屬A.meyeri。區分是否為污染菌，需綜合判斷，如果報警時間為2d以內，且連續2次培養出該菌，為病原菌可能性大，如3d以上報警，且只有1次培養陽性，則要結合臨床表現、白細胞計數等其他情況[6]。在研究中，結合實驗室檢查和臨床綜合判斷，排除可疑污染菌和合并2種以上菌的菌株。本研究中，報警時間多在24h內，大腸埃希菌平均為15h左右。一般而言，報警時間越早，提示病原菌可能性越大，預示病情重、預后不好。

報警時間≤7h是大腸埃希菌BSI患者預后不良、影響住院病死率的危險因素[7]，短報警時間（≤7.13h）對患者發生嚴重膿毒血癥及膿毒血癥休克、住院期間死亡的預測價值為中等，可為臨床不易察覺的早期菌血癥提供重要預警信息[8]；報警時間≤11.5h是BSI患者住院病死率的獨立危險因素[9]。不同種類微生物有不同的報警時間，腸桿菌科的報警時間出現最早，與葡萄球菌屬、不發酵糖革蘭陰性桿菌屬、腸球菌屬和真菌等其他類型微生物比較差異有統計學意義[10]。張肖等[11]報道，報警時間從短到長依次是腸桿菌科細菌、不發酵糖革蘭陰性桿菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬、葡萄球菌屬、真菌。引起血液系統感染的病原菌均在5d內得到儀器的陽性報警，大多數病原菌在2d內報警陽性。另有某些特殊細菌報警時間長，如布氏菌報警時間（98.27±10.32）h，顯著長于其他革蘭陰性桿菌（15.43±16.56）h、革蘭陽性球菌（24.22±21.47）h和酵母樣真菌（50.60±26.48）h[12]。因此，醫務工作者應當及時追蹤血培養結果，對危重患者做到早期預警，對可疑特殊菌，結合臨床表現，適當延長培養時間，綜合判斷。CABSI的病原菌有地域差異，本研究病原菌以革蘭陰性菌為主（82.5%），檢出率較高的菌株依次為大腸埃希菌（53.3%）、肺炎克雷伯菌（12.3%）、沙門菌屬（9.7%）、鏈球菌屬（8.4%）、葡萄球菌屬（5.8%）。駱俊等[4]對上海華山醫院的調查發現，CABSI的病原菌以草綠色鏈球菌最常見，其次為大腸埃希菌。杭州地區CABSI的病原菌中最多的是凝固酶陰性葡萄球菌，占27.4%，其次為大腸埃希菌占10.3%[3]。

NBSI的病原菌譜與CABSI比較存在一定差異性。陳宏斌等[13]對2011年中國13所教學醫院醫院感染常見病原菌耐藥性分析，致BSI的前三位病原菌依次是大腸埃希菌（31.0%，243/784）、肺炎克雷伯菌（14.8%，116/784）和金葡菌（10.6%，83/784）。馬序竹等[14]對249例成人BSI患者進行回顧性分析，最常見的病原菌依次為大腸埃希菌（29.7%）、金葡菌（14.5%）和肺炎克雷伯菌（11.7%）。一般認為，社區獲得感染的病原菌對藥物敏感性要高于醫院獲得性感染的病原菌。本研究的CABSI患者中，大腸埃希菌對常用藥頭孢曲松、左氧氟沙星的敏感率分別為58.5%、52.4%。而陳宏斌等[13]研究中，大腸埃希菌對頭孢曲松、莫西沙星、左氧氟沙星的敏感率僅有28.4%、28.3%、28.3%。結合藥敏試驗分析，本研究中，醫師的首選抗菌藥物92.2%是敏感的，首選藥物前3位是莫西沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松。這3種藥物抗菌譜廣、療效好，只需每日輸注1次，使用方便，近年來在我院發熱門診社區獲得性感染中，在病原體、病因不明時，常作為經驗用藥的首選。另一方面，莫西沙星用藥最多，隨著莫西沙星的廣泛應用，需要警惕耐藥的發生，應結合病原體和藥敏結果，更有針對性地選擇藥物。

作者：李曉光  胥婕 姚貝 單位：北京大學第三醫院感染疾病科