急腹癥病發(fā)熱鑒別范文

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急腹癥病人發(fā)熱時(shí)，說明病變多處于進(jìn)展階段，病情亦較重。常見有兩種情況，一是病史中先出現(xiàn)急性腹痛、嘔吐繼而出現(xiàn)發(fā)熱；一是先出現(xiàn)發(fā)熱過程，繼而出了急性腹痛、嘔吐。從病理與臨床癥狀相互關(guān)系考慮，無論何種情況都標(biāo)志著病人所患疾病發(fā)生惡化，甚至出現(xiàn)質(zhì)的變化。如處理不當(dāng)都會(huì)給病人帶來不良后果，因之需要作出鑒別診斷。

一急腹癥疾病發(fā)展的一般規(guī)律

病史中先出現(xiàn)腹痛、嘔吐，繼而發(fā)熱，這是急腹癥疾病發(fā)展的一般規(guī)律。它表明：

1.炎性病變由單純炎癥(充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤)向化膿性炎癥轉(zhuǎn)變。例如：急性闌尾炎初起，闌尾腔近端梗阻，腔內(nèi)淤滯，壓力升高，闌尾靜脈受壓，回流受阻出現(xiàn)闌尾充血、水腫。病人有較典型的臍周陣發(fā)性腹痛。麥?zhǔn)宵c(diǎn)有深壓痛，但體溫尚屬正常。經(jīng)過一定時(shí)間，闌尾明顯腫脹，其壁為蜂窩組織炎，腔內(nèi)積膿，漿膜有膿苔，出現(xiàn)局部腹膜刺激征。此時(shí)體溫可高達(dá)38℃，同時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)也大于15×109/L。隨著時(shí)間的推移，病人體溫持續(xù)38～40℃，右下腹捫及痛性包塊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過20×109/L，則為闌尾壁壞死、穿孔，大網(wǎng)膜包裹、局限形成闌尾周圍膿腫。又如：膽絞痛90％伴有膽囊結(jié)石，發(fā)病一般于晚餐后4～5小時(shí)，睡眠中突然右上腹劇痛，不安。但因此時(shí)尚無明顯的炎癥表現(xiàn)，病人體溫多不高。經(jīng)24～48小時(shí)后，如癥狀仍不消失，膽絞痛進(jìn)入膽囊炎階段，膽囊壁由單純性炎癥向化膿性炎癥發(fā)展，甚至部分囊壁呈現(xiàn)變黑的壞死狀斑片。此時(shí)病人體溫可達(dá)38～39℃，且右上腹肌緊張，有明顯的腹膜刺激征。如果腫大的膽囊壓迫膽總管，還可出現(xiàn)黃疸，一般肝功能正常，可鑒別傳染性肝炎。B超檢查可見到腫大壁厚膽囊，其內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。

肝內(nèi)外膽管結(jié)石，主要引起膽絞痛、發(fā)熱及鞏膜黃染三聯(lián)癥。病人痛后發(fā)冷，繼之高熱39～40℃，熱后鞏膜皮膚出現(xiàn)黃疸，反復(fù)發(fā)作。查體肝區(qū)有叩擊痛，B超可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及結(jié)石影象。如果病人寒戰(zhàn)、高熱持續(xù)，伴有譫妄、嗜睡、昏迷時(shí)要高度懷疑其為急性化膿性膽管炎。

2.腸梗阻由機(jī)械性轉(zhuǎn)變成絞窄性腸梗阻。或由腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、系膜血管栓塞等迅速惡化。病人除了痛、嘔、脹、閉外，繼之體溫上升至38℃以上。發(fā)熱與腹痛之間的時(shí)距標(biāo)志著腸壁血循環(huán)障礙發(fā)展的速度。若病人體溫越高，中毒癥狀越明顯，反映腹內(nèi)腸管出現(xiàn)壞死、穿孔的可能性越大。與此同時(shí)，腹膜刺激征明顯，腸鳴消失。如出現(xiàn)驟然寒戰(zhàn)、高熱39～40℃，或突然體溫降至36℃以下，血壓下降，病人則處于內(nèi)毒素休克狀態(tài)，生命危在旦夕。

3.由化學(xué)性腹膜炎轉(zhuǎn)變成化膿性腹膜炎，或繼發(fā)腹腔內(nèi)膿腫。較典型病例為潰瘍病穿孔，多因有潰瘍病史，近期癥狀加重，驟然上腹部劇痛，逐漸波及右側(cè)腹部及全腹痛。此為胃、十二指腸內(nèi)容物(胃液、膽汁、胰液等)外溢入腹膜腔引起的化學(xué)性腹膜炎，顯著腹膜刺激征，板狀膜，腸鳴消失，但體溫正常，隨著6～12小時(shí)細(xì)菌開始繁殖，12小時(shí)后發(fā)展成為化膿性腹膜炎，體溫升高至38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)也增多。如果未能得到合理處置，腹內(nèi)滲液增多形成膿腹，病人將會(huì)出現(xiàn)高熱、腹脹、嘔吐，及迅速消瘦、貧血等中毒癥狀。個(gè)別病人經(jīng)非手術(shù)治療數(shù)日后，復(fù)出現(xiàn)高熱39～40℃，右肩背部放射痛，右季肋部隆起，肝區(qū)叩擊痛，應(yīng)考慮膈下膿腫可能，行腹部X線透視檢查可見右側(cè)膈肌升高、固定。右胸部有反應(yīng)性滲出，肋膈角模糊。若高熱伴有肛門下墜感，應(yīng)考慮盆腔膿腫，行指診了解直腸前壁有無飽滿、觸痛。

4.無菌性炎癥中后期繼發(fā)化膿性感染。急性胰腺炎是各種原因引起的胰腺組織自溶，屬于無菌性炎癥。發(fā)病急驟，持續(xù)上腹痛，頻發(fā)嘔吐，病變?cè)缙谝话泱w溫不高，數(shù)天后某些病人有腹痛及低熱，在CT檢查中可見到腫大的胰腺。其中，少量壞死組織自行吸收，但腫大的胰腺及其周圍壞死組織可引起腹痛、高熱、心悸及白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮胰腺壞死，組織繼發(fā)感染形成胰腺膿腫。其發(fā)病率約占胰腺炎病人的4％，處理不當(dāng)，其病死率高達(dá)30～50％。故有人推薦急性胰腺炎病人一周不能改善者應(yīng)行CT檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)，即行手術(shù)引流。

5.急腹癥病人并發(fā)肺部感染。見于嗜好吸煙的慢性支氣管炎病人，因腹部刺激加重腹痛，而拒絕咯痰，引起肺部感染或肺不張。病人在腹痛、嘔吐之后出現(xiàn)高熱、氣管移位、呼吸急促，同側(cè)呼吸音減弱等表現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)攝胸部X線片以明確診斷。

6.急腹癥病人合并泌尿系感染，多見于就診前有過導(dǎo)尿管插入史。此類病人發(fā)熱，同時(shí)有尿頻、尿急、后腰痛，尿常規(guī)有膿細(xì)胞，或者盆腔膿腫、炎性闌尾刺激膀胱。而表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱。

二急腹癥病人發(fā)熱的診斷

病史中先有發(fā)熱疾患，在其病程中突然發(fā)生腹痛、嘔吐等癥狀，顯然是內(nèi)科疾病并發(fā)了急腹癥。

肝臟疾患，如肝膿腫，不論是細(xì)菌性還是阿米巴性肝膿腫，初起均呈寒戰(zhàn)、高熱、多汗，肝區(qū)脹痛或肝大。發(fā)熱數(shù)10天，入院前突然劇烈腹痛或是行診斷性穿刺后腹痛，伴有腹膜炎，此為膿腫破潰引起，應(yīng)行B超儉查，可見肝臟有液性暗區(qū)的占位改變。

小腸炎性疾病，如壞死性小腸炎、節(jié)段性腸炎、腸傷寒等，均有腹痛、腹瀉、發(fā)熱癥狀。如腸傷寒高熱至3～4周時(shí)，突然出現(xiàn)腹痛及腹膜刺激征，則發(fā)生了腸穿孔及繼發(fā)性腹膜炎。

結(jié)腸炎性疾病，如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎重癥期。前二種疾病在老年、體弱、抵抗力低下及營養(yǎng)不良者引起乙狀結(jié)腸盲腸及升結(jié)腸穿孔或壞死，高熱及全腹腹膜炎即會(huì)出現(xiàn)。潰瘍性結(jié)腸炎病史較長(zhǎng)的青壯年病人，病情惡化，嚴(yán)重腹瀉、高熱、心悸、血沉快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、貧血貌、腹部明顯壓痛，腸形呈現(xiàn)出毒性巨結(jié)腸癥。腹平片呈現(xiàn)充盈氣體的擴(kuò)張結(jié)腸影，結(jié)腸袋消失，呈一個(gè)個(gè)粘膜島。對(duì)此病人如能每天攝一腹平片動(dòng)態(tài)觀察結(jié)腸直徑，更有助于診斷。

總之，以急腹癥發(fā)熱就診的病人都是較危重者，多是出現(xiàn)了新的并發(fā)癥，使臨床表現(xiàn)更復(fù)雜化了，需要當(dāng)機(jī)立斷處理病人。因之，必須仔細(xì)了解病史，尤其是發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)及其演變過程，結(jié)合體征，并輔以必要的檢查，精心推敲其病理改變提出可能的判斷，方能較滿意地獲得治療效果。