預(yù)防性無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)食管癌術(shù)后影響范文

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[摘要]目的：分析預(yù)防性無創(chuàng)機(jī)械通氣（Noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）對(duì)食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥及短期預(yù)后的影響，探討其臨床價(jià)值。方法：以我院2014年7月至2016年7月接受根治性手術(shù)治療的85例食管癌患者為研究對(duì)象，將僅接受術(shù)后常規(guī)綜合治療（引流、氧療、抗感染、營養(yǎng)支持等）的44例患者納入對(duì)照組，將接受術(shù)后常規(guī)綜合治療＋圍術(shù)期預(yù)防性NPPV的41例患者納入觀察組。對(duì)比兩組患者術(shù)后肺功能變化、肺部并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡率，分析預(yù)防性NPPV對(duì)患者肺部并發(fā)癥及短期預(yù)后的影響。結(jié)果：兩組患者術(shù)后7dFEV1、FEV1%Pred、FVC、FVC%Pred、TLC、RV、FRC、PaO2均較術(shù)前降低，PaCO2均較術(shù)前升高，對(duì)照組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后肺炎、肺不張發(fā)生率及并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：圍術(shù)期NPPV能夠明顯降低食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可有效抵抗手術(shù)對(duì)肺功能的影響，從而改善患者預(yù)后質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]預(yù)防性無創(chuàng)機(jī)械通氣；食管癌；肺部并發(fā)癥；短期預(yù)后 

我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，作為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，食管癌患者預(yù)后往往較差，5年生存率僅為10%～30%，居惡性腫瘤第四位[1]。目前，手術(shù)仍為食管癌治療的重要手段，但食管癌手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，加之食管解剖的復(fù)雜性，均導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥尤其是肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。既往研究表明，增加肺容量對(duì)于預(yù)防肺部并發(fā)癥具有積極意義，而無創(chuàng)機(jī)械通氣（Noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）即可通過氣道內(nèi)正壓，發(fā)揮氣道輔助通氣和增加肺容量的作用[3]。此次研究就預(yù)防性NPPV對(duì)食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥及短期預(yù)后的影響進(jìn)行分析，為食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

以我院2014年7月至2016年7月接受根治性手術(shù)[4]治療的85例食管癌患者為研究對(duì)象，患者術(shù)后清醒合作、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，排除既往有開胸肺葉切除史者，以及合并胸廓畸形、胸廓完整性不全者。患者食管癌部位：下段22例，中段47例，上段16例；食管癌FIN分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期40例。患者均于食管癌根治性手術(shù)術(shù)后接受常規(guī)綜合治療，包括胸腔閉式引流、吸氧、霧化祛痰、抗感染、抑酸、調(diào)整水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持等[5]，在此基礎(chǔ)上，41例患者于圍術(shù)期接受預(yù)防性NPPV治療：使用BiPAPSynchrony無創(chuàng)呼吸機(jī)，選擇S/T通氣模式，參照《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》進(jìn)行操作[6]；治療方案：術(shù)前給予NPPV適應(yīng)性治療1h，術(shù)后待患者清醒、氣道保護(hù)能力恢復(fù)并明確排除NNPV禁忌證后，應(yīng)用NPPV6～7h，而后每日給予3次NPPV，每次2～3h，持續(xù)3d。

1.2分析方法

術(shù)后常規(guī)綜合治療44例為對(duì)照組，圍術(shù)期預(yù)防性NPPV的41例患者為觀察組。整理兩組患者病歷資料，就其基線特征進(jìn)行對(duì)比，并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d肺功能、血?dú)庵笜?biāo)變化，以及肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，肺功能指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%Pred）、用力肺活量（FVC）、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%Pred）以及肺總量（TLC）、殘氣量（RV）、功能殘氣量（FRC）；血?dú)庵笜?biāo)包括動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（FiO2）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。肺部并發(fā)癥包括急性呼吸衰竭、肺炎、支氣管痙攣、肺不張、急性呼吸衰竭（ARDS）、肺栓塞等，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，肺功能、血?dú)庵笜?biāo)等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基線資料

兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、性別、食管癌部位、食管癌分期等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2肺功能及血?dú)庵笜?biāo)變化

兩組患者術(shù)后7d肺功能指標(biāo)和PaO2、FiO2均較術(shù)前降低，對(duì)照組降低更為明顯，PaCO2均較術(shù)前升高，對(duì)照組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后肺炎、肺不張發(fā)生率及并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3討論

食管癌治療水平在提升，但患者住院期間病死率仍高達(dá)2%～25%，其原因與術(shù)后肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生有關(guān)[8]。大量研究表明，老年人群、肺功能障礙者有著更高的肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后低氧血癥、應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，以及肌力的下降所致呼吸道分泌物排出困難，均可導(dǎo)致患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步上升[9-10]。當(dāng)前臨床常用的食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥防治措施包括改進(jìn)手術(shù)方式、合理運(yùn)用麻醉藥物、患者教育以及增加肺通氣量等，其中，目前普遍公認(rèn)的最為有效的防治肺部并發(fā)癥的措施即為增加肺通氣量，即借助深呼吸鍛煉、刺激肺活量、間歇正壓呼吸等多種形式，達(dá)到改善術(shù)后肺通氣、避免遠(yuǎn)端肺泡塌陷發(fā)生的目的[11-12]。此次研究在圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用NPPV，在降低食管癌術(shù)后肺炎、肺不張發(fā)生率方面發(fā)揮了積極作用，NPPV給予的氣道內(nèi)正壓可以有效保證患者術(shù)后肺通氣量，同時(shí)，呼氣末正壓也可明顯降低遠(yuǎn)端小氣道陷閉，從而實(shí)現(xiàn)通氣血流比的改善與肺內(nèi)分流的抑制[13]。同時(shí)，較深呼吸鍛煉等主動(dòng)方式相比，NPPV可通過施加氣道正壓被動(dòng)增加肺通氣量，能夠明顯彌補(bǔ)多數(shù)患者術(shù)后肌力減弱、耐受度下降等問題，保障良好的預(yù)防效果[14]。在肺功能及血?dú)庵笜?biāo)的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后肺功能均有所下降并呈現(xiàn)呼吸中樞抑制狀態(tài)，與既往研究具有一致性[15]。通過預(yù)防性NPPV的應(yīng)用，觀察組患者肺功能下降程度得到了有效控制，術(shù)后7d血?dú)庵笜?biāo)亦優(yōu)于對(duì)照組，因?yàn)镹PPV可通過增加胸內(nèi)壓減少靜脈心血量回流，進(jìn)而減輕心臟負(fù)荷、改善缺氧狀態(tài)、增加心輸出量，同時(shí)，肺部氧供的隨之上升能夠使得肺部血管明顯舒張、肺部通氣量明顯改善，最終發(fā)揮改善機(jī)體缺氧狀態(tài)、降低肺循環(huán)阻力、改善機(jī)體血氧水平的目的[16-17]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在食管癌患者術(shù)后肌力尚未恢復(fù)時(shí)行早期呼吸機(jī)支持，不僅可使患者呼吸肌得到充分休息，還有助于組織氧供的良好留存，對(duì)于改善后期恢復(fù)質(zhì)量也有著重要意義。需要注意的是，由于NPPV可促使肺膨脹，部分患者可能出現(xiàn)胸膜漏氣情況，故術(shù)后NPPV治療時(shí)長及治療參數(shù)的選擇應(yīng)尤為慎重，從而兼顧治療效果與安全性的平衡。

參考文獻(xiàn)

[3]馬壯.支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,36(8):794-799.

[8]龔太乾,蔣耀光,王如文,等.食管癌術(shù)后早期并發(fā)癥及死亡原因分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2005,12(3):173-176.

[13]楊立新,權(quán)榮喜,于嬋娟,等.肺保護(hù)通氣策略在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中的臨床價(jià)值[J].中華消化外科雜志,2016,15(11):1100-1105.

[16]李金蔓.食管癌術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)及其影響因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2017,24(4):259-264.

作者：袁建國 隆毅 蔣正英 周明明 周洪 張寧 單位：重慶市腫瘤研究所癌癥中心