藥師在骨科圍手術期鎮痛藥物使用分析范文

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摘要：考察臨床藥師參與骨科圍手術期疼痛管理規范化用藥流程的效果。方法:采用回顧性研究方法，選取2015年1～12月收治入四川省人民醫院行骨科手術的305例各類骨折患者的資料，根據鎮痛方式的不同將患者分為觀察組159例和對照組146例。前者按臨床藥師與醫師共同制訂的“圍手術期疼痛管理規范化用藥流程”即多模式鎮痛方案給藥，后者行常規鎮痛。比較兩組患者術前和術后疼痛評分和用藥期間的藥品不良反應。結果:術后12，36，48，72h，觀察組鎮痛效果明顯優于對照組，數字評價量表法(NRS)差異有統計學意義(P＜0．001)，而兩組間藥品不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0．05)。結論:骨科圍手術期疼痛管理規范化流程能夠有效緩解手術切口疼痛，且不增加藥品不良反應的發生;臨床藥師參與骨科圍手術期鎮痛管理，可以優化鎮痛規范化流程，對加快骨科手術患者術后恢復具有積極意義。

關鍵詞：骨科;圍手術期疼痛管理;規范化流程;多模式鎮痛;超前鎮痛;疼痛評分

國際疼痛協會(internationalpainfulassociation，IPA)給疼痛的定義為:疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際或潛在的組織損傷［1］。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓等4大生命體征之后的第5生命體征［2］。骨科圍手術期疼痛是患者的最大痛苦，其疼痛特點為:疼痛強度大，局部炎癥反應強烈，鎮痛時間較長(10～14d);關節置換患者術后炎癥反應長期存在;骨科患者手術后隨著麻醉作用的消失，切口開始感覺疼痛，24h內最為強烈，一般持續3～4d，少數患者可持續6～12d［3］。創傷患者涉及各個年齡段，患者因創傷及手術引發疼痛，同時為了患者的早日康復又需盡早進行功能鍛煉，患者既渴望緩解因創傷本身引發的疼痛，也希望能控制運動性疼痛，因此骨傷患者對鎮痛的要求更高，積極地預防和處理圍手術期疼痛，使患者順利度過術后恢復期，對患者術后的康復有著十分重要的意義［4］。圍手術期臨床鎮痛有多種方案，以往術后鎮痛多采用單一的患者自控鎮痛(PCA)模式［4］，由于術后鎮痛治療過程中可伴隨許多不良反應，進而導致鎮痛效果較差。近年來，隨著臨床醫學的發展，術后鎮痛逐漸形成多模式均衡鎮痛的發展趨勢［5］，即同時利用不同機制的鎮痛藥物和鎮痛方法進行多模式協同聯合鎮痛。如何根據各類藥物的特點，結合不同患者年齡、并發癥、手術情況和疼痛程度等具體情況制訂個體化用藥方案是臨床藥師需要面對的問題。本研究采用回顧性研究方法，回顧四川省人民醫院骨科手術患者圍手術期鎮痛治療情況，臨床藥師和醫生一起根據不同鎮痛藥物的特點制訂了骨科手術患者多模式鎮痛用藥流程，進而結合患者具體情況為觀察組患者制定個體化鎮痛方案，并與對照組(僅常規鎮痛)進行比較，考察骨科患者圍手術期多模式聯合用藥鎮痛流程的有效性和安全性，旨在為臨床圍術期鎮痛藥物的合理使用提供參考。

1資料與方法

1．1資料來源與納入

排除標準收集2015年1～12月在四川省人民醫院骨科住院的手術患者305例，其中男174例，女131例，平均年齡(48．31±3．76)歲，患者骨折部位見于上下肢及其他部位，多為單一部位骨折，且以下肢骨折居多，其次為上肢。納入標準:進行骨科手術的患者，手術類型不限;患者年齡＞18歲;患者術前使用鎮痛藥物。排除標準:術前肝腎功能異常者;有出血史或凝血功能障礙的患者;高血壓、高血糖和高血脂患者，精神病患者。

1．2資料收集方法與項目收集

患者的住院號、性別、年齡、住院天數、骨折部位、止痛藥的種類和用法用量、使用前后的疼痛評分變化情況以及不良反應發生情況。采用MicrosoftOfficeExcel軟件進行數據的排序、分類和統計。

1．3圍手術期鎮痛治療方法

根據鎮痛治療方式的不同，將患者分為觀察組(159例)和對照組(146例)。觀察組患者按多模式均衡鎮痛流程結合患者具體情況制訂個體化給藥方案用藥;多模式均衡鎮痛給藥方案參考相關文獻制訂，包括超前鎮痛在內，流程如圖1所示。對照組患者按常規術后鎮痛方式給藥(PCA模式，按需輔助予以非甾體抗炎藥)。

1．4疼痛評估

1．4．1評估時間1．4．1．1入院及術前評估全部患者入院時均進行初次評估。觀察組入院后即按圖1規范化流程實施超前鎮痛，對照組視數字評價量表法(numericalratingscale，NRS)［6］評分情況采取相應干預措施:對于NRS評分＜3分者，不采取干預措施，進行按需給藥;對于NRS≥3分者，采取干預措施;然后每4h評估1次，評分降至3分以下者，維持原干預方案，評分仍＞3分者，干預措施加量50%，直至評分降至3分以下。術后立即進行疼痛評估。1．4．1．2術后評估考慮到骨科手術術后疼痛顯著，僅術后24h內的疼痛評分具有局限性;術后2d甚至更長時間為患者機體功能主要的恢復期，該段時間內的術后疼痛對患者機能康復將產生明顯的負面影響，此時實施有效鎮痛對患者機體功能恢復乃至康復具有重要意義。因此，將術后12，24，36，48，72h確定為術后評估時間。圖1骨科圍手術期疼痛管理規范化流程1．4．2評估方法采用NRS進行疼痛評分:不同程度的疼痛用0～10分來表示，0分無痛，1～3分輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分劇痛。詢問患者疼痛的程度，讓患者評價出能代表自己疼痛程度的分數。

1．5藥品不良反應收集觀察

組和對照組患者用藥期間的藥品不良反應，主要包括頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡、失眠、血象下降、電解質紊亂、注射部位腫脹、血壓改變大、肝腎功能異常等;比較兩組藥品不良反應發生情況的差異。

1．6患者對疼痛控制的滿意度

調查采用改進后的休斯頓疼痛情況量表于患者術后第2天進行術后疼痛控制的滿意度調查，內容包括:疼痛經歷、術后疼痛期望值、疼痛對日常生活和情緒的影響、疼痛教育滿意度等17個問題，這17個問題均用0～10級數字評分來評定，分值越高表示疼痛程度、希望緩解疼痛程度、滿意度或影響程度越高，最后進行綜合評定，將滿意度分為:滿意、一般、不滿意，以進一步了解鎮痛藥物使用是否得當，并且可以了解醫療服務的優劣［7］。

1．7統計學分析

采用SPSS16．0統計軟件進行統計學分析，計量資料以x珋±s表示，比較采用t檢驗;計數資料以頻度表示，比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組患者一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1。

2．2鎮痛效果

術前兩組患者疼痛評分差異無統計學意義(表1)。觀察組患者術后鎮痛效果明顯優于對照組，術后12，36，48，72h的6412疼痛NRS評分差異有統計學意義(P＜0．001)。表明術前使用超前鎮痛，全程使用多模式鎮痛可以有效減輕有害刺激的傳入所引起的外周和中樞神經致敏，有效緩解患者術后疼痛。見表2。在術后36，48，72h，觀察組中輕度疼痛(NRS≤3分)患者所占比例顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。術后36h后，觀察組患者全部處于輕度疼痛。見圖2。

2．3藥品不良反應

兩組患者鎮痛期間發生的藥品不良反應主要有便秘、惡心、嘔吐等。觀察組患者藥品不良反應總數略高于對照組，但差異無統計學意義(P＞0．05)。見表3。2．4患者滿意度調查觀察組患者滿意比例明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。見表

3．1鎮痛模式

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，雖是一種主觀感覺，但也伴有實質上或潛在的組織損傷。急性術后疼痛仍是使許多患者遭受折磨并困擾醫護人員的一個難題。因此，有效的圍手術期鎮痛逐漸成為外科醫師和臨床藥師關注和急需解決的問題［8］。圍手術期藥物鎮痛也有多種方案，以往術后鎮痛多采用單一的PCA模式［9］，術后鎮痛過程中可產生許多不良反應，導致鎮痛效果較差。近年來，隨著科技與社會的進步，術后藥物鎮痛模式得以迅速發展，由單一模式逐漸趨向多模式鎮痛［5］。多模式藥物鎮痛是指應用作用機制不同的多種鎮痛藥物，比如阿片類藥物、局部麻醉藥、非甾體類抗炎藥、N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-asparticacidreceptor，NM-DA)拮抗藥、α2受體激動藥、神經病理性疼痛治療藥物等，采用不同給藥途徑聯合用藥，以獲得最佳鎮痛效果，同時最大程度降低藥品不良反應［6］。超前鎮痛為多模式鎮痛的重要組成部分［10］，不僅強調治療時間上的術前鎮痛，更重要的是通過術前鎮痛可防止痛覺敏化而形成保護性鎮痛。其鎮痛覆蓋傷害刺激激發中樞興奮狀態的整個階段，進而有效抑制外周和中樞敏感化［11］。

3．2關于給藥方案

目前無論是多模式鎮痛的超前鎮痛還是術后鎮痛，其應用方式、時機，以及藥物選擇均無權威、統一的標準，且對其臨床療效的評價仍然有一定爭議［12］。因此，本研究中臨床藥師與臨床醫生在為患者制訂給藥方案時，應根據患者的具體情況，結合不同鎮痛藥物的藥理作用特點、起效時間、藥物半衰期、療程長短、藥品不良反應等因素，按多模式均衡鎮痛流程共同為患者制定圍手術期鎮痛藥物使用方案。3．2．1超前鎮痛超前鎮痛多選用非甾體抗炎藥如塞來昔布、依托考昔、雙氯芬酸鈉等，及神經病理性止痛藥物如加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平、阿米替林等。3．2．1．1非甾體抗炎藥本研究超前鎮痛非甾體抗炎藥多選用塞來昔布，其給藥方案通常為術前3h服用200mg，術后當天至第5天每天口服塞來昔布400mg，第6天起改為每天200mg，連續8周。方案制訂理由:塞來昔布的空腹Tmax為2．8h，與食物同服可推遲2h，3～5d達穩態血藥濃度;消除半衰期11～12h，7個半衰期為3d左右，這樣能保證患者度過術后的禁飲禁食期。值得注意的是，塞來昔布這類非甾體抗炎藥多有心血管和胃腸道不良反應，可致胃或腸道的出血、潰瘍和穿孔，使心肌梗死和中風的風險增加，且這些事件可以發生在用藥期間的任何時段;且不良事件的發生可以無警示癥狀，老年患者發生嚴重不良事件的風險更大。3．2．1．2神經病理性疼痛藥物神經病理性止痛藥物，常用的藥物有加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平、阿米替林等［13］。本研究中臨床藥師與醫師制訂的方案為:加巴噴丁術前4h給予，600～3600mg•d－1，由于加巴噴丁療效呈劑量依賴關系，消除半衰期是5～7h，Tmax為3h，且不隨劑量或多次給藥而改變，該給藥方案能保證患者度過術后的禁飲禁食期;普瑞巴林術前1h口服給藥75或150mg，每日2次;或50mg或100mg，每日3次;最大量600mg•d－1。Tmax為1h，與食物無關，1～2d達穩態血藥濃度，消除半衰期6．3h，可保證患者度過術后的禁飲禁食期。3．2．2術后鎮痛多模式鎮痛中的術后鎮痛主要指局部麻醉藥切口浸潤(區域阻滯或神經干阻滯)與全身性鎮痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯合應用，必要時，神經病理性疼痛藥物也可協同鎮痛，多可獲得良好的鎮痛效果;同時還可減少阿片類藥物的使用量，降低藥品不良反應發生率;但仍需注意阿片類藥物的呼吸抑制、肝損害等不良反應。由于術后鎮痛的緊迫性，需要有效的快速止痛，給藥方案中阿片類藥物并未常規采用癌痛規范化治療中的滴定原則，而是采取從小劑量逐漸加量的原則:對于NRS＜3分者，采取按需給藥，NRS在第一次給藥未下降的，酌情加量50%，NRS在第一次給藥有上升的，酌情加量50%。用藥期間，還需注意監測便秘、嗜睡、低血壓等藥品不良反應，必要時可采用預防措施。需要強調的是，對于骨科醫生最關注的呼吸抑制問題，醫護、臨床藥師必須首先了解阿片類藥物中毒的特點，給藥時根據患者實際情況，嚴格采取逐漸加量的原則，在及時制止患者爆發痛的同時，做好給予納洛酮的搶救措施;對于禁忌的患者謹慎使用阿片類藥物。目前新型的強阿片類藥物有丁丙諾非，其分子量小，與阿片μ受體親和力高，解離慢，當量劑量鎮痛強度是嗎啡的30～60倍。在患者可接受的劑量范圍內，鎮痛效應沒有“天花板”效應;呼吸抑制罕見，且存在“天花板”效應［14］，因此本研究中還可以使用丁丙諾啡進行鎮痛。

3．3多模式鎮痛效果

本研究考察骨科手術后超前鎮痛與對照組在術前2d起直至術后1，6，12，24，36，48，72h過程中鎮痛治療的效果。本研究納入的患者多為骨折切開復位內固定植入手術，術后疼痛顯著，考慮到術后1～2d內患者的疼痛評分均不穩定，因此患者的選擇、鎮痛方案的使用、疼痛評分管理的準確嚴謹程度以及住院期間的具有一些隨機因素等不確定條件的存在，對研究結果有一定的影響。所以選擇評分相對穩定的24，36，48，72h進行評估。而結果也證明了之前的理論分析，使用規范化流程鎮痛的觀察組在鎮痛評分、不良反應發生率、患者滿意度以及輕度疼痛隨時間所占總人數比例都明顯優于對照組。說明規范化鎮痛流程中非甾體藥物的超前鎮痛，術后阿片類藥物的合理使用(包括評估、滴定、轉換和減量)以及多模式鎮痛(非甾體抗炎藥、阿片類藥物和神經病理性疼痛藥物)的綜合使用對患者的疼痛控制有著良好的效果。

3．4結語

多模式鎮痛在臨床應用已有多年，其較單一模式鎮痛更具優勢，本研究結果進一步印證了其可靠的鎮痛效果［9］。多模式鎮痛是通過聯合不同作用機制藥物和多種鎮痛方法的組合;用藥方案的制訂依據藥物藥效學和藥動學特征，結合患者具體情況，實施個體化給藥，實時監測藥品不良反應，疼痛管理貫穿整個圍手術期;在不增加藥品不良反應的同時，患者可獲得良好的疼痛管理，有助于其機能恢復與康復，值得臨床進一步推廣應用。

參考文獻

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作者：陳岷 李獲 龍恩武 陳鳴 單位：四川省醫學科學院