新生兒呼吸機肺炎分析范文

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《四川醫(yī)學雜志》2015年第五期

1資料與方法

1.1機械通氣方法:呼吸機機型:SLE5000和DragerBabylog8000;上機指征遵循《實用新生兒學第4版》［6］;全部采用經(jīng)口氣管插管;根據(jù)患兒病情使用常頻或高頻通氣，根據(jù)動脈血氣分析調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，維持血氧飽和度在85%以上;逐漸過渡到間歇指令通氣后直接撤機或再過渡到呼吸道正壓通氣后撤機。

1.2呼吸機管理方法:機械通氣期間每2～4h翻身拍背，清理呼吸道分泌物，進行口腔護理。呼吸機管道每隔7天更換1次。發(fā)生滑管、氣管導管堵塞及通氣時間達7d更換氣管導管。插管和吸痰時做到無菌操作。每日調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，評估撤機指征。發(fā)現(xiàn)患兒有新發(fā)肺部感染體征時，進行一次性負壓吸痰采集標本做病原學檢查，必要時更換抗生素。更換氣管導管和撤機時用無菌剪刀剪下氣管導管末端3cm進行細菌培養(yǎng)。

1.3觀察指標:性別、胎齡、出生體重、1minApgar評分、機械通氣時間、上機次數(shù)、氣管插管次數(shù)、胸腔穿刺、手術情況。

1.4統(tǒng)計學方法:使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，以檢驗進行單因素分析，篩選出的變量再進行Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1VAP發(fā)病率:納入對象的216例機械通氣患兒通氣時間均≥48h，其中發(fā)生VAP病例77例，發(fā)生率為35.65%。

2.2VAP的相關因素:將VAP患兒的有關資料如性別、胎齡、出生體重、出生時Apgar評分、插管次數(shù)、通氣時間等因素進行單因素分析。

2.3胎齡、出生體重與通氣時間的關系:早產(chǎn)與低出生體重可能會成為患兒機械通氣時間延長的危險因素，對此進行了單因素分析，而結果未見其相關性，見表3。

2.4轉歸:216例患者中179例好轉，36例放棄治療，1例死亡。

3討論

VAP的危險因素:VAP系NICU重要的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，病原菌常為多重耐藥菌，治療困難，導致機械通氣患者難以撤機，并發(fā)癥增加，死亡率升高。國外序列研究報道機械通氣患兒患VAP后死亡率由7%升至20%。本文對本院NICU2012年全年收治機械通氣病例進行統(tǒng)計，VAP發(fā)病率為35.65%，低于國內(nèi)同類報道。VAP對患兒的負面影響毋庸置疑，而篩選出VAP相關的危險因素，對其加以注意和改進，有利于臨床防治VAP。早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，皮膚粘膜屏障薄弱，使他們更易遭受感染入侵。相比足月兒，早產(chǎn)兒從母體獲得的IgG水平更低，胎齡越小越明顯。小早產(chǎn)兒皮膚抵抗力差，容易流失水分和熱量，也更易受病原入侵。早產(chǎn)兒常長時間依賴腸外營養(yǎng)，徐焱等報道腸外營養(yǎng)是醫(yī)院感染最重要的危險因素。Kawag-oe等［11］研究發(fā)現(xiàn)脂肪乳可以抑制白細胞介素2(IL-2)活化淋巴細胞的活性、減少細胞因子的產(chǎn)生、降低中性粒細胞的吞噬功能，并可促進細菌的生長，從而增加感染發(fā)生的機率。低出生體重也被認為是新生兒發(fā)生院內(nèi)感染的一項重要危險因素，與上述免疫功能低下、需要腸外營養(yǎng)及侵入性操作有關，研究認為出生體重低于1500g的新生兒是院內(nèi)獲得性肺炎的高危人群。本文單因素分析發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒比足月兒的VAP發(fā)生率更高，低出生體重兒的發(fā)病率也較正常出生體重兒更高，與國內(nèi)外報道相符。而多因素分析時則未發(fā)現(xiàn)其相關性，早產(chǎn)與低出生體重可能導致機械通氣時間延長，但本文進行單因素分析未發(fā)現(xiàn)其相關性，亦不能排除其他混雜因素。

機械通氣時間延長是發(fā)生VAP的獨立危險因素，無疑使患兒暴露在濕化器、呼吸機管道等容易滋生細菌的環(huán)境的時間延長，增加細菌入侵的風險。近年強調(diào)口咽部定殖細菌及胃內(nèi)容物反流進入肺部導致感染，氣管導管插入聲門，破壞了天然物理屏障，為病原菌的轉移提供了途徑。于鳳琴等報道新生兒機械通氣時間24h內(nèi)、～48h、～72h、～120h、7d以上，氣道分泌物培養(yǎng)陽性率依次為26.6%、55%、93.3%、90.9%、100%。余加林報道機械通氣時細菌易在氣管導管表面定殖形成細菌生物膜，病原學實驗表明均為多重耐藥性，隨機械通氣時間延長，細菌生物膜逐漸發(fā)展成熟，定殖細菌增加。由此可見，機械通氣時間越長，發(fā)生下呼吸道感染的機率越高。多次插管上機增加了侵入性的操作，經(jīng)口、鼻插管將口咽部細菌帶入下呼吸道，破壞了會厭屏障，減弱了咳嗽反射及纖毛運動。復蘇囊加壓通氣可能將氣囊及復蘇器附著的細菌帶入患兒的呼吸道，也增加了感染發(fā)生的機率。

有文獻報道窒息也是新生兒院內(nèi)感染的高危因素，任香娣等進行單因素及多因素分析分別顯示窒息兒是無窒息兒的14.85倍、3.85倍。但并沒有足夠的證據(jù)表明窒息與VAP的發(fā)生有相關性，本文的單因素分析也沒有發(fā)現(xiàn)其相關性。胸腔穿刺術作為侵入性操作，可能會將外界微生物帶入胸膜腔引起感染，但規(guī)范的無菌操作基本可以避免這種情況，且微生物通過胸膜腔進入肺部的機率更小。防治措施:除了通過氣管導管下行的感染，血流性感染也是發(fā)生VAP的重要危險因素，本文由于條件限制未做相關研究，希望日后能夠延伸。為了減少VAP發(fā)生的機率，近年國內(nèi)外提出一系列防治措施，包括抬高床頭45°、加強口腔清潔護理、使用密閉式吸痰管及被動濕化器等，以及提倡改善病房、定期消毒呼吸機管道、加強手衛(wèi)生合并上述措施的集束化管理。同時還應做到減少短期內(nèi)反復插管，插管1周應更換氣管導管，早期微量喂養(yǎng)，加強營養(yǎng)支持提高機體自身免疫力，謹慎使用抗生素，合理使用呼吸機，根據(jù)病情及時調(diào)節(jié)參數(shù)，避免呼吸機肺損傷，每天評估病情能否盡早撤機。

作者：胡旭紅 汪瑾 單位：成都市婦女兒童中心醫(yī)院