追蹤方法在血液透析室管理的實踐范文

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《臨床血液學雜志》2017年第6期

摘要:目的探討追蹤方法對血液透析患者醫院感染和臨床護理效果的影響。方法選取2014年6月－2015年6月我院實施追蹤法前收治的血液透析患者116例和2015年7月－2016年7月我院實施追蹤法后收治的血液透析患者116例。比較兩組患者的感染分布、醫院感染管理質量得分和臨床護理效果。結果實施后8例（6．88％）患者發生醫院感染，低于實施前19例（16．36％），差異有統計學意義（P＜0．05）；患者醫院感染的主要發生部位分別為呼吸道和皮膚。實施后醫院感染管理質量得分、患者的臨床護理效果均高于實施前，差異有統計學意義（P＜0．05）。結論追蹤方法能夠降低血液透析患者醫院感染率，提高醫院感染管理質量得分和患者滿意度，可作為血液透析病區常規的感染控制方法推廣運用。

關鍵詞:追蹤方法；血液透析；醫院感染；護理管理

血液透析是臨床中廣泛應用的血液凈化技術，但由于血液透析患者的免疫功能較差，身體在發生炎癥反應時免疫能力和應激能力較弱，因此血液透析治療患者易發生醫院感染，有效的醫院感染控制方法對患者的治療效果產生重要的影響［1］。追蹤方法是近年來在醫院感染控制評審中廣泛使用的新方法，其核心是以患者為中心，對患者就醫過程進行系統評價，分析各專業和各部位之間的合作是否滿足患者的就醫需求，以期能為患者提供高標準、高質量的醫療服務，確保醫院評價的公正、客觀和公平，并不斷改進醫療質量［2］。筆者就追蹤方法對血液透析患者醫院感染即臨床護理的影響進行探討，以期能為后續臨床研究提供參考。現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

將2014年6月－2015年6月我院收治的116例給予常規醫院感染管理方法的血液透析患者設為對照組；將2015年7月－2016年7月我院收治的116例血液透析患者設為觀察組，實施追蹤方法。觀察組116例患者中，男性69例，女性47例；年齡為18～79歲，平均年齡（43．85±9．56）歲；長期置管54例，置管時間為1～5年，平均（2．80±0．42）年；透析時間為2～10年，平均（6．03±0．12）年。對照組116例患者中，男性65例，女性51例；年齡為19～81歲，平均（44．76±9．16）歲；長期置管56例，置管時間為1～5年，平均（2．65±0．78）年；透析時間為1～10年，平均（6．42±0．47）年。納入標準：（1）年齡≥18周歲的患者。（2）全身各處均未合并醫院感染的患者。（3）自愿參加就本項研究并簽署知情同意書的患者。排除標準：（1）合并嚴重的免疫抑制的患者。（2）哺乳或妊娠期患者。（4）嚴重的精神疾病患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1常規醫院感染管理方法

按照三級醫院感染控制常規管理辦法進行質量評價、知識培訓、物品消毒和質量評估。

1．2．2追蹤法醫院感染管理方法

1．2．2．1成立質量評價小組

由3名科護士長和2名醫院感染管理專職人員組成追蹤方法質量評價小組，所有小組成員均接受過追蹤防范基本原理和應用的培訓及學習，并參加省級醫院或國家培訓獲得評審員資格。

1．2．2．2制定醫院感染質量評價要點

依據“三級醫院評審標準”和“血液凈化標準操作規程”制定評價要點。（1）手衛生：手衛生依從性調查和相關知識考核。（2）醫院感染管理質量：包括物品管理、人員管理、環境管理、消毒隔離、監測等。（3）多重耐藥菌管理：包括合理使用抗菌藥物、微生物送檢、患者隔離、遵守無菌操作原則、手衛生、患者物品管理、醫療用品管理、醫療廢物管理、環境管理、相關知識考核等。（4）醫院感染知識培訓：人員包括護士、醫生和技師，內容包括法規、法律、應急預案、醫院感染相關知識、本院流程和相關制度等。（5）醫療廢物管理：包括醫療廢物的分類收集、暫存、轉移、處置、交接、職業防護等。

1．2．2．3追蹤檢查

采用查看現場、查閱資料、考核醫院感染知識、訪談人員、追蹤患者、系統追蹤等方法進行評價，同時將系統追蹤和個案追蹤結合使用。

（1）個案追蹤：選擇血液透析時間超過1年；溝通能力正常；深靜脈置管時間超過1個月；伴有貧血、糖尿病等疾病的病情復雜的住院患者為研究對象。

（2）路線：以患者進入血液透析科室為起點，以完成血液透析返回腎病科為終點，流程為：入科接待－評估－血液透析準備－血液透析－血液透析結束后處理－與輸血科和腎內科等科室進行交接和溝通。

（3）內容：追蹤并了解患者的就醫體驗和感受，需求和滿足情況。醫院感染制度流程的執行情況；患者的隔離管理情況；醫療用品、環境、患者用品的消毒情況和監測情況；水處理設備、透析機的消毒、維護和監測情況；透析器材的監測和使用情況；透析粉、透析液、透析用水的檢測情況，透析液的配制情況；醫療廢物處理情況；手衛生執行和無菌操作情況；多重耐藥菌管理情況。

（4）方式：由1名醫院管理專職人員對患者的病理和資料進行查閱，了解醫院感染控制與預防的開展情況，系統性感染風險管理情況。其余4名小組成員分為兩組對患者進行追蹤。方法：由1人按照患者進行血液透析的整個過程進行追蹤，包括詢問患者的主觀感受，查看透析現場，了解患者的需求和患者在透析過程中所承受的醫院風險；另1名人員考核相關醫護人員，查看血液透析過程中醫院感染控制和預防措施的執行情況，查看各計劃的落實程度，醫護人員對感染知識的掌握情況。追蹤過程中2名追蹤人員及時進行討論和交流，對存在疑問的環節轉入系統追蹤。

（5）系統追蹤：通過系統追蹤追查系統的薄弱點和漏洞，或者選取當前工作的主要流程和主題進行系統追蹤。如將深靜脈置管作為醫院感染高危因素的重點追蹤內容，流程為：深靜脈評估－建立深靜脈置管－維護深靜脈導管－判定和處理醫院感染－深靜脈置管穿刺的資質準入制度－護士技能的培訓和考核。尋找該流程中醫院感染控制和預防方面所存在的問題、需改善的環節和應對措施，如透析水監測、透析液配置監測、管道消毒監測、透析機、醫療廢物處置、患者隔離措施等。

1．2．2．4質量評價和反饋

質量評價小組針對各科室、各環節內存在的問題進行現場指導，結合追蹤的結果進行討論和分析，并通過PPT等形式反饋和給出整改建議。各科室確定整改目標后提出整改措施，擬定整改計劃，然后質量評價小組對改進效果進行再次復查。同時，對追蹤過程中的不足進行討論和反饋，不斷提高追蹤檢查的水平，及時擬定下次追蹤的內容和線路。

1．3觀察指標

比較兩組患者的感染分布、醫院感染管理質量得分、臨床護理效果。（1）記錄兩組患者醫院感染分布情況，包括皮膚、呼吸道、泌尿、消化道、血液。（2）醫院感染管理質量得分：①醫院感染知識培訓：包括醫院感染知識、培訓資料、醫院相關制度和流程、應急預案等方面，共5個條目，滿分100分；②手衛生：包括手衛生設施用品、手衛生知識考核、手衛生依從性調查，共12個條目，滿分100分；③醫療廢物管理：包括醫療廢物的分類收集、暫存、轉運、處置、交接、職業防護，共18個條目，滿分100分；④多重耐藥菌管理：包括合理使用抗菌藥物、微生物送檢、醫院感染控制和預防措施、知識考核和醫療廢物管理，共20個條目，滿分100分；⑤消毒隔離質量：包括消毒隔離、無菌物品管理、無菌操作，共7個條目，滿分100分。（3）臨床護理效果：采用我院自行設計的調查問卷對臨床護理效果進行評估，信度為0．963，效度為0．917，包括積極配合率、自護方法掌握率、護理有效率和護理滿意率，每項100分，得分≥90分視為達標。

1．4統計學方法

采用SPSS19．0軟件進行統計學分析，計數資料和計量資料比較分別采用χ2檢驗和t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2討論

血液透析對于毒物中毒、各類腎病、電解質紊亂的患者均有較佳的臨床療效，但是近年來血液透析患者醫院感染發生率逐年升高，從而對患者臨床治療效果產生了影響［3］。已有研究［4－5］指出，年齡＞60歲、血液透析時間＞1年、住院時間＞20d、血白蛋白＜30g／L、血紅蛋白＜60g／L、伴有糖尿疾病等是血液透析患者發生醫院感染的危險因素，這是由于高齡、血液透析時間長的患者機體防御屏障較差，免疫系統和應激能力降低，因而感染率較高。且血紅蛋白、血白蛋白水平低、糖尿病患者體內的蛋白質極易被快速分解，因而機體內免疫球蛋白功能下降［6］。同時靜脈插管和心力衰竭會對患者的循環系統產生影響，因而感染率較高。如何檢測和控制醫院感染成為臨床護理工作的重要課題［7］。本研究為了降低血液透析患者的醫院感染率，對追蹤方法對血液透析患者醫院感染即臨床護理的影響進行了探討。本研究結果顯示，追蹤法實施后多重耐藥菌管理、手衛生、醫院感染知識、醫療廢物管理、消毒隔離質量的醫院感染管理質量得分均高于實施前；實施追蹤法后患者的積極配合率、自護方法掌握率、護理有效率和護理滿意率均高于實施追蹤法前，差異有統計學意義（P＜0．05）。

這是由于追蹤方法是對醫療護理服務的全過程進行檢查，且檢查過程深入、全面，檢查方法靈活，每次追蹤方法檢查結束后，與醫院感染科的醫師進行認真討論和分析，針對存在的各項問題提出整改意見，并分階段進行改進和落實，經質量檢查小組進行再次復查后對整改效果進行評價。同時，追蹤方法中的評審員均經過系統的培養和訓練，將自我檢查變成例行工作，能夠全面提高醫院的安全和質量，并不斷改進。這種評審方式能夠增強科室負責人的責任心，將追蹤檢查常態化，提高醫院感染管理質量，其次能夠幫助醫護人員提高質量意識，樹立追蹤理念，自覺落實醫院感染的控制和預防措施。追蹤方法通過隨機提問，以一個流程作為起點的方式，對醫院每一個感染流程的實施進行全過程追蹤，能夠有效的分析出醫院感染控制和預防系統內感染防控所面臨的主要問題，并進行針對性分析，不斷完善醫院感染預防和控制系統，優化管理流程，進而提高了醫院感染管理質量［9］。

本研究結果顯示，實施追蹤法后8（6．88％）例患者發生醫院感染，實施前19（16．36％）例患者發生醫院感染，差異有統計學意義（P＜0．05）。患者醫院感染的主要發生部位分別為呼吸道和皮膚。這提示我們應當重點加強對血液透析患者皮膚和呼吸道的監控和預防力度，由科室負責人認真解讀每一條醫院感染預防和控制的標準，將每一條標準轉化為可行的操作流程，并向科室人員進行細致、認真、扎實和深入的培訓，直至科室人員掌握和了解，進而降低醫院感染。

參考文獻：

［2］劉芳印．追蹤方法學在迎接新一輪醫院評審護理自查中的應用體會［J］．中國醫藥導刊，2013，11（增刊）：339－340．

［5］丁飛霞．血液透析醫院感染預防與控制的環節管理［J］．中華醫院感染學雜志，2013，23（11）：2703－2704．

［7］尹俊輝，李曉紅，楊俐．綜合性ICU患者醫院感染目標性監測分析及護理干預［J］．護士進修雜志，2011，26（18）：1665－1667．

［8］王力紅，趙霞，張京利，等．追蹤方法學與PDCA循環管理在醫院感染管理質量控制中的應用［J］．中華醫院感染學雜志，2014，24（6）：1539－1541．

作者：鄭麗花；薛水蘭；熊玲玲 單位：福州總醫院第一附屬九五醫院腎內血液科