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《臨床薈萃》2017年第12期
摘要：烏頭湯治療以肢體經(jīng)絡(luò)疼痛為主要證候的寒濕痹證，往往能取得較好的療效，烏頭湯方中諸藥共奏溫經(jīng)散寒、祛濕止痛之效，其中川烏白芍、芍藥炙甘草以及川烏麻黃這三個經(jīng)典的藥對配伍，不僅能提高烏頭湯的抗炎鎮(zhèn)痛作用，而且能夠減少烏頭的毒性，使烏頭湯可以更好的發(fā)揮療效，在臨床的使用范圍也更加的廣泛，但現(xiàn)今對烏頭湯的研究仍舊存在一定的局限性，希望以后還能對其進行更深、更全面的研究，以便更好地完善其方證體系。
關(guān)鍵詞：烏頭湯；風(fēng)濕痹證；《金匱要略》；張仲景
烏頭湯出自《金匱要略•中風(fēng)歷節(jié)病脈證》，原方主治“病歷節(jié)不可屈伸疼痛”者，原方組成：麻黃、芍藥、黃芪各3兩、甘草3兩（炙）、川烏頭5枚、蜂蜜2升。全方辛酸并用，寒熱相伍，散收相成，祛邪而不傷正，有通陽開痹，逐寒止痛之效，廣泛應(yīng)用于臨床多種疼痛性疾病。筆者通過對烏頭湯證候、藥物配伍關(guān)系和療效機理的分析，探討其臨床應(yīng)用及證治原理。
1烏頭湯組方分析
烏頭湯方中重用制川烏，辛熱性猛為君藥，功能祛寒除濕，溫經(jīng)止痛；臣以麻黃，辛苦溫而發(fā)散，善祛風(fēng)散寒，解表宣痹；佐以酸寒之白芍，養(yǎng)血和血，柔肝斂陰，通利關(guān)節(jié)，合炙甘草酸甘化陰以緩急止痛；辛酸并用，寒熱相伍、散收相成，祛邪而不傷正，黃芪行滯通痹，補氣固表，助川烏、麻黃溫經(jīng)通絡(luò)止痛，又可抑制麻黃發(fā)散之力；使以炙甘草，既能助黃芪固表益氣，又能降低川烏之毒性。全方有溫經(jīng)通絡(luò)散寒，祛濕除痹止痛之效［1］。本方主治痹證屬寒濕者，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部劇烈疼痛，活動受限，畏寒喜暖，舌苔多見薄白苔，脈多沉弦。諸藥并用，可以使寒濕邪氣通過微微出汗而愈，邪氣除而不傷正氣，正體現(xiàn)了濕病的治療大法“微微似欲汗出者”［1］。目前多用烏頭湯配伍祛風(fēng)濕藥與活血止痛藥治療肌肉骨骼肌系統(tǒng)和結(jié)締組織病，主要癥狀為關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹、活動受限［2］。現(xiàn)代藥理研究表明，烏頭湯對急性疼痛有一定的鎮(zhèn)痛作用，并且具有抗炎、抗氧化以及調(diào)節(jié)免疫作用。烏頭湯還可以通過干預(yù)相關(guān)因子而起到對慢性炎癥疼痛的鎮(zhèn)痛作用［3］。另外，烏頭湯中的苯甲酰新烏頭胺和麻黃堿的藥代動力學(xué)研究表明：①烏頭湯中部分成分可促進BMA的吸收，有利于烏頭湯迅速對機體產(chǎn)生效果，烏頭湯中含有可加速清除BMA的成分，有利于BMA的清除而避免發(fā)生蓄積。②烏頭湯中存在可促進麻黃堿吸收的成分。③烏頭湯中存在促進其腸道吸收的成分。以上三點簡單概括了烏頭湯的療效機理［4］。
1．1川烏配白芍
川烏辛、苦、熱，有大毒，白芍藥苦、微寒。兩者配伍，一寒一熱，一可防止邪郁化熱、動血傷陰；二可增強活絡(luò)除痹之功，防止寒濕凝聚血絡(luò)，治療頑固性寒濕痹痛下肢重者，往往有較好的療效。現(xiàn)代實驗研究表明，川烏和白芍配伍可增強川烏的抗炎作用；兩者配伍各單味藥的鎮(zhèn)痛作用可有明顯增強，單味藥鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間能顯著增加，且可使川烏用量減少而控制毒性，保持較強的鎮(zhèn)痛作用。李晉奇等［5］通過足部腫脹中醫(yī)風(fēng)寒濕痹證模型發(fā)現(xiàn)，制川烏、白芍各配伍組（11，12，21，23）可抑制大鼠足部腫脹，且各配伍組能不同程度升高痹證大鼠血漿中的PGE2、血清中的NO、血清細胞因子（IL－1β、TNF－α、IL－6）和腦組織單胺類遞質(zhì)（5－HT、DA、NE、5－HIAA）的含量，降低痹證大鼠血清類風(fēng)濕因子IgG的含量。
1．2芍藥配炙甘草
芍藥、炙甘草是仲景方中著名的藥對，芍藥酸苦、微寒，歸肝、脾經(jīng)，長于養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝斂陰止痛；甘草甘平，善補脾益氣、緩急止痛；二藥相伍，酸甘化陰，調(diào)和肝脾，有柔肝通絡(luò)止痛之效。現(xiàn)代藥理研究表明，白芍中有效成分含量最高的是芍藥苷，有較好的解痙作用；炙甘草中有效成分主要是甘草酸，具有較強的抗炎作用，兩者合用除了有解痙的作用之外，還有解熱抗炎消腫、鎮(zhèn)痛等作用，對寒濕痹證的治療常可取得較好的療效［1］。甘草能促進芍藥中芍藥苷的吸收，提高了其體內(nèi)濃度與含量，芍藥能促進臣藥甘草中甘草酸在體內(nèi)出現(xiàn)的速度和數(shù)量［6］。甘草用炙甘草與白芍合用鎮(zhèn)痛效果較好，能更好的發(fā)揮藥物中化學(xué)成分的鎮(zhèn)痛作用［7］。
1．3麻黃配烏頭
寒濕型痹證的病機多為衛(wèi)氣不固，腠理不閉，寒濕之邪乘虛而入，衛(wèi)氣被邪氣阻滯，運行不暢，日久不愈，陽氣受損，最終導(dǎo)致體內(nèi)風(fēng)寒濕瘀兼有陽虛并存。所以治療大法應(yīng)為溫陽與通絡(luò)散寒并用。烏頭散寒止痛，溫經(jīng)通絡(luò)，配伍麻黃發(fā)汗散寒，兩藥合用一表一里，溫陽散寒止痛并重，適用于寒濕痹證［8］。現(xiàn)代研究表明，從麻黃中分離出的有效成分對細胞免疫有抑制作用［9］；烏頭中的有效成分烏頭堿具有較強的抗炎活性，可減少炎性滲出液中白細胞的滲出。烏頭和麻黃配伍具有鎮(zhèn)痛、抗炎以及免疫抑制作用。川烏中的劇毒成分為雙酯型二萜類生物堿，主要為烏頭堿、中烏頭堿與次烏頭堿。次烏頭堿對心肌細胞可產(chǎn)生毒性損傷，30～120mmol•L－1次烏頭堿溶液均能引起心肌細胞毒性的顯著表現(xiàn)，表現(xiàn)為心肌細胞搏動頻率改變LDH漏出率增加及細胞脫壁死亡等［10］。且隨著烏頭堿濃度的增加，心臟毒性增加，5mg•L－1烏頭堿作用24h未引起胚胎心臟中毒，而10mg•L－1、30mg•L－1和60mg•L－1烏頭堿均能導(dǎo)致胚胎心臟中毒，在相同濃度下，隨著藥物作用時間的延長，心臟毒性增加［11］。
2病機與證治
寒濕痹證的主要病機為外部的寒濕邪氣與體內(nèi)的陽虛本質(zhì)共同作用的結(jié)果。寒性凝滯，氣機不通，不通則痛，這種多種疼痛的基本病因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》便有“寒氣勝者為痛痹”之說，故臨床上以疼痛為主的痹證多有寒邪客居。另外，寒主收引，“寒則氣收”，當(dāng)寒邪客于關(guān)節(jié)時，皮膚腠理收縮，汗孔閉塞，筋脈拘急，表現(xiàn)出關(guān)節(jié)不可屈伸，活動功能不良的癥狀。寒為陰邪，易傷陽氣，寒痹日久，會使機體陽氣逐漸消耗，從而導(dǎo)致陽氣虛弱。濕性重著，如果濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則會出現(xiàn)關(guān)節(jié)重痛，渾身困重，體倦乏力等癥狀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》便有“濕氣勝者為著痹”之說。濕性黏滯，阻礙氣機，不通則痛。另外，濕為陰邪，易傷陽氣，病久損傷陽氣導(dǎo)致陽氣虛弱。機體的陽氣虛弱可由寒濕邪氣客居日久或本體陽虛所致。陽氣虛弱則無力對抗寒濕邪氣，并且導(dǎo)致機體畏寒怕冷，又容易感受寒濕邪氣。就這樣，陽虛體質(zhì)感受寒濕邪氣，寒濕邪氣加重陽虛體質(zhì)，從而導(dǎo)致寒濕痹證。烏頭湯為仲景治療寒濕歷節(jié)的主方，烏頭湯證的病機是因正氣不足，又被寒濕等外邪乘虛侵襲人體，流滯關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運行不暢而發(fā)本病，表現(xiàn)為肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛劇烈，重則強直、甚或不可屈伸等。方中辛酸并用，寒熱相伍，散收相成，祛邪而不傷正，諸藥合用共奏通陽開痹，逐寒止痛之效。且現(xiàn)代研究表明烏頭類藥物具有較強的抗炎作用和一定的毒性作用，但通過適當(dāng)?shù)呐湮椋招跛佟９时痉綇V泛地應(yīng)用于寒濕痹證的臨床治療中。
3臨床應(yīng)用規(guī)律
目前，臨床上多以烏頭湯為基礎(chǔ)方加減治療寒濕型痹證。楊敏等［12］總結(jié)吳啟富教授治療強直性脊柱炎的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，烏頭湯對寒濕型強直性脊柱炎的療效較好，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛不移，屈伸不利，皮膚顏色不紅，喜溫喜暖，其臨床經(jīng)驗為寒象重者加制附子，疼痛劇烈者加全蝎、乳香、沒藥、桂枝尖；關(guān)節(jié)腫脹怕冷者加白芥子、五加皮；腰部冷痛者加制附子、金櫻子、杜仲；寒凝氣滯者加血竭；關(guān)節(jié)腫大變形，病情嚴重者加烏梢蛇、炮穿山甲。馬顧全等［13］總結(jié)汪悅教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)：烏頭湯對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、RA、小兒風(fēng)濕性舞蹈病、坐骨神經(jīng)炎、椎管狹窄、腰腿痛等屬寒濕證者療效較好，多見關(guān)節(jié)疼痛劇烈，畏寒喜暖，舌苔薄白，脈沉弦。沈杰楓［14］總結(jié)周福貽教授運用烏頭湯的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)：烏頭湯對寒濕型肢體關(guān)節(jié)病變療效較佳，其在烏頭湯的基礎(chǔ)上加上威靈仙、雞血藤，取名加味烏頭湯，治療寒濕型腰椎間盤突出癥，若疼痛固定且劇烈拒按者加入乳香、大黃活血通絡(luò)止痛，甚者可加檳榔破氣止痛。更有部分醫(yī)家認為，烏頭湯不僅可以治療寒濕痹證，凡見病機為風(fēng)、寒、濕三氣侵襲所引起的各類疾病，只要兼見局部疼痛，均有運用烏頭湯的機會［15－17］。更有文獻用烏頭湯治療寒濕型胃痛等，療效良好［18］。
4臨床應(yīng)用舉隅
4．1強直性脊柱炎
王某，男，37歲，2017年2月7日初診。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背疼痛，1月前又出現(xiàn)頸背部疼痛，前來就診時癥見：腰、頸背部疼痛僵硬，納可，怕冷，小便可，無汗，下肢酸困，大便日2～3次，舌質(zhì)淡紅，苔滑，脈弦細，無足跟痛。專科檢查：雙側(cè)“4”字型試驗陽性，骨盆擠壓試驗陽性，指地距20cm，枕墻距5cm。中醫(yī)診斷為大僂（督虛受寒），西醫(yī)診斷為強直性脊柱炎。治以補腎溫督，散寒除濕，酌以活血，方選烏頭湯合甘姜苓術(shù)湯加減。藥物組成：麻黃10g，制川烏15g，當(dāng)歸10g，黃芪30g，白芍10g，干姜6g，白術(shù)15g，茯苓15g，鹿角10g，狗脊30g，桃仁10g，細辛6g，紅花10g，天南星10g，骨碎補15g，炙甘草6g，水煎服取汁200mL分2次，飯后溫服。服藥7劑后，腰部疼痛明顯緩解，頸背部僵硬感有所改善。二診：服藥后寒邪消減，疼痛減輕，但僵硬仍在，考慮病程日久，瘀血內(nèi)停較重，上方加全蝎10g，僵蠶10g，服7劑后，頸背部僵硬感較前減輕。分析諸證可知：局部僵硬疼痛、怕冷、無汗為典型的寒邪客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)的表現(xiàn)，下肢酸困、大便2～3次、苔滑、脈弦為典型的濕邪表現(xiàn)，故以補腎溫督，散寒除濕，酌以活血為治療大法，用烏頭湯通陽開痹，逐寒止痛，合用腎著湯溫腎止痛，再加上活血通絡(luò)止痛之品治療。服后癥減，僵硬仍在，故加化瘀止痛藥以鞏固。
4．2類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
王某，女，51歲，2017年2月2日初診。四肢多關(guān)節(jié)間斷腫痛15年，加重2個月，患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)右手尺側(cè)偏，并逐漸變形，前來就診時癥見：多關(guān)節(jié)腫痛變形，活動受限，晨僵，遇寒及陰雨天加重，無汗，納差，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦細。專科檢查：雙手MVP、PIP、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫脹Ⅲ度，壓痛Ⅲ級，右手梭形樣改變。中醫(yī)診斷為痹證，西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。辨證為寒濕閉阻，痰瘀互結(jié)，氣血不足，治以先祛邪為主，以疏風(fēng)散寒，除濕化痰，通絡(luò)止痛，方選用烏頭湯合桂枝芍藥知母湯加減。藥物組成：制川烏10g，麻黃10g，白芍30g，黃芪30g，桂枝10g，白術(shù)15g，知母10g，防風(fēng)15g，附子10g，蜈蚣3條，當(dāng)歸10g，薏苡仁30g，炒桃仁10g，紅花10g，炙甘草10g，水煎取汁200mL分兩次，飯前或飯后溫服。服7劑后，患者雙手雙腕關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，可自行站立走動，雙手雙肩疼痛，活動輕度受限，在原方基礎(chǔ)上加黨參10g，熟地黃30g，川芎10g，益氣養(yǎng)血，予7劑后，癥狀明顯減輕。分析諸證可知：多關(guān)節(jié)腫痛變形，遇寒加重，無汗，苔薄白為寒邪客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)的表現(xiàn)，多關(guān)節(jié)腫痛，遇陰雨天加重，脈沉弦細為濕邪所困的表現(xiàn)，故先以祛邪為主，方用烏頭湯散寒通絡(luò)，合桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，通陽散寒。服后癥減，再以扶正為主，用上方加上益氣補血諸藥以固本，故得良效。
綜上所述，烏頭湯治療以肢體經(jīng)絡(luò)疼痛為主要證候的寒濕痹證，往往能取得較好的療效，烏頭湯方中諸藥共奏溫經(jīng)散寒、祛濕止痛之效，其中川烏白芍、芍藥炙甘草以及川烏麻黃這三個經(jīng)典的藥對配伍，不僅能提高烏頭湯的抗炎鎮(zhèn)痛作用，而且能夠減少烏頭的毒性，使烏頭湯可以更好的發(fā)揮療效，在臨床的使用范圍也更加的廣泛，但現(xiàn)今對烏頭湯的研究仍舊存在一定的局限性，希望以后還能對其進行更深、更全面的研究，以便更好地完善其方證體系。
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作者：周瑾；潘揚；袁振華；劉紫微；周雨桐；秦祁策 單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)