淺談良惡性氣管狹窄的氣管鏡下介入治療范文

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《江西醫(yī)藥》2017年第8期

摘要:目的探討不同情況下良惡性氣管狹窄的氣管鏡下綜合介入治療方法及其臨床效果。方法對2014年10月至2016年10月我院的治療氣管狹窄44例患者進(jìn)行氣管鏡下介入治療，其中8例為電子支氣管鏡下介入治療，36例為全麻下硬質(zhì)氣管鏡介入治療；根據(jù)病變情況決定采用電凝切、微波、氬等離子體凝固術(shù)、球囊擴(kuò)張、支架置入、凍取及凍融等措施疏通氣管狹窄；分析手術(shù)效果和安全性。結(jié)果44例患者成功完成介入治療。無圍術(shù)期死亡，圍術(shù)期并發(fā)癥較少。良性腫瘤1例，低度惡性腫瘤4例，惡性腫瘤24例，其他良性疾病15例。44例患者中32例梗阻程度明顯改善，氣促癥狀明顯緩解，9例有所改善，3例無明顯效果。結(jié)論氣管鏡下良惡性氣管狹窄的介入治療安全、見效迅速，大部分良性狹窄可根治或改善，對惡性狹窄近期效果好，可改善癥狀并一定程度延長生存期，具有安全性和可行性。

關(guān)鍵詞：硬質(zhì)氣管鏡；電子支氣管鏡；介入治療；氣管狹窄

氣管狹窄是呼吸系統(tǒng)的急重癥，臨床上并不少見。外科切除狹窄段氣管端端吻合術(shù)是治療氣管狹窄的經(jīng)典方法[1]。但是對于長段氣管氣管狹窄、患者體質(zhì)差無法耐受手術(shù)、氣道多段狹窄等情況，外科手術(shù)無能為力。但近年隨著呼吸介入技術(shù)發(fā)展，經(jīng)氣管鏡治療氣管狹窄近期療效和安全性得到普遍肯定[2]。2014年10月以來，我科采用局麻電子支氣管鏡或者全麻硬質(zhì)氣管鏡下對44例氣管狹窄患者進(jìn)行介入治療，根據(jù)病變情況決定采用圈套器套切、高頻電刀、微波、氬等離子體凝固術(shù)（APC）、球囊擴(kuò)張、支架置入、冷凍治療等措施疏通氣管狹窄，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

患者44例，男30例，女14例；平均年齡52.5（20-86）歲。術(shù)前癥狀：咳嗽3例，胸悶17例，呼吸困難38例，咯血7例，反復(fù)發(fā)熱4例，部分患者同時(shí)有兩種或多種癥狀。病程1-17個(gè)月。主要病變位于氣管上段4例，中下段33例，累及隆突及左右主支氣管7例。術(shù)前接受電子支氣管鏡檢查或胸部CT氣道三維重建。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無法手術(shù)切除、且需盡快疏通氣道梗阻的氣管良性或惡性狹窄，包括氣管內(nèi)狹窄及氣管外壓型狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：可通過手術(shù)徹底切除的氣管惡性腫瘤、胸腔腫瘤。

1．2手術(shù)方法

1．2.1局麻

取2%利多卡因局部麻醉。對于無法耐受全麻或未做好全麻準(zhǔn)備、需立即采取搶救措施的氣管狹窄，可選擇局麻下內(nèi)鏡介入治療，以搶救患者生命。氣管狹窄程度較輕，病情穩(wěn)定的患者，也可考慮局麻下介入治療。對于單純的外壓型氣管狹窄，可局麻下行可回收金屬支架置入術(shù)，以改善通氣，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。因局麻電子氣管鏡無法同時(shí)保障通氣，治療過程中一旦出現(xiàn)大出血、腫物阻塞氣道等情況易危及生命，此時(shí)患者也難以平靜配合治療，所以治療手段往往受到限制。通常以微波、APC、凍融、支架置入等相對安全的治療措施。

1．2.2全麻

術(shù)前完善相關(guān)檢查，檢查口腔、牙齒、頜骨及頸的活動(dòng)度，術(shù)前評估和麻醉評估。靜脈誘導(dǎo)全麻，患者取仰臥位，肩背部墊高。以電子支氣管鏡引導(dǎo)硬質(zhì)支氣管鏡經(jīng)口插入，通過聲門進(jìn)入氣管，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)硬質(zhì)氣管鏡至狹窄段氣管上方。硬質(zhì)氣管鏡接高頻噴射呼吸機(jī)或麻醉呼吸機(jī)以保障通氣。通過硬質(zhì)氣管鏡較粗的通道方便于器械的進(jìn)出和治療。對于氣管極度狹窄的病例，可先行局麻電子支氣管鏡下快速置入一較細(xì)的導(dǎo)管至狹窄段遠(yuǎn)端，連接高頻通氣，可顯著改善患者癥狀，再從容進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉及硬質(zhì)氣管鏡插管。首先對氣管進(jìn)行全面的檢查，評估病變范圍及阻塞程度。留取活檢標(biāo)本送病理檢查。再根據(jù)氣管狹窄的性質(zhì)和特點(diǎn)，酌情采取相應(yīng)的治療措施。支氣管結(jié)核導(dǎo)致的狹窄，如果是支氣管瘢痕狹窄期，可行針型電刀放射狀切開瘢痕，然后逐步球囊擴(kuò)張；增殖期結(jié)核肉芽腫可以電切、微波等熱消融清除狹窄處肉芽組織，基底面予以多點(diǎn)凍融治療。窄蒂良性氣管腫瘤可先以圈套器完全切除，繼以凍融治療。寬基底的良、惡性腫瘤可采用圈套器套切、電凝切、APC等手段盡量予以消融，但注意勿傷及氣管軟骨，繼以凍融治療。治療后如果管壁軟化、塌陷、存在外壓狹窄，可置入可回收金屬支架、金屬覆膜支架或硅酮支架。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心電圖、呼吸頻率、血氧飽和度、血壓等。局麻禁飲食2h，全麻禁飲食8h以上，以免術(shù)后誤吸。評估術(shù)前術(shù)后呼吸困難指數(shù)。根據(jù)病變性質(zhì)，針對病因進(jìn)行治療。

2結(jié)果

44例患者均順利進(jìn)行氣管鏡介入治療。其中完全只進(jìn)行局麻下電子支氣管鏡介入治療8例，至少進(jìn)行過一次全麻下硬質(zhì)氣管鏡治療病例36例。無圍手術(shù)期死亡病例。不良反應(yīng)有術(shù)后咽喉痛31例，少量咯血1例，牙齒松動(dòng)1例。縱膈氣腫1例。喉水腫窒息1例，經(jīng)緊急氣管插管后成功搶救。惡性氣管腫瘤患者癥狀緩解后轉(zhuǎn)至腫瘤科行放、化療等治療，并繼續(xù)電子支氣管鏡介入治療。術(shù)后病理結(jié)果：良性腫瘤1例，為纖維瘤。低度惡性腫瘤4例，其中腺樣囊性癌2例，多形性腺瘤1例，類癌1例；其他類型氣管惡性腫瘤24例。其他良性疾病15例，包括氣管氣管結(jié)核9例、氣管損傷或氣管插管后狹窄3例。44例患者中32例梗阻程度明顯改善，氣促癥狀明顯緩解，9例有所改善，3例無明顯效果。硬質(zhì)氣管鏡下完整切除良性腫瘤1例及氣管腺瘤4例、肉芽腫性炎1例，息肉1例，隨訪5-19月無復(fù)發(fā)。治療支氣管結(jié)核9例，以冷凍治療為主，部分輔以球囊擴(kuò)張、氣道支架置入等治療，4例效果良好，3例有改善，2例經(jīng)反復(fù)治療后改善，但很快再狹窄。氣管插管后狹窄2例，氣管切開后狹窄1例，均經(jīng)過反復(fù)多次治療后狹窄改善，隨訪4-14個(gè)月無復(fù)發(fā)。氣管惡性腫瘤患者24例，其中8例是在局麻下氣道支架置入術(shù)，16例至少進(jìn)行一次全麻介入治療。癥狀改善后盡快轉(zhuǎn)入腫瘤科治療。生存期最短1.5個(gè)月，中位生存期5.5個(gè)月，部分仍在隨訪中。存活期內(nèi)胸悶氣促癥狀均有明顯改善。

3討論

隨著呼吸內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，目前對氣管狹窄更多的采用氣管鏡介入治療，包括局麻下經(jīng)軟質(zhì)氣管鏡介入治療和全麻下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡介入治療，取得了良好的治療效果。針對不同的病因、病情嚴(yán)重程度，需采取不同的介入治療措施。帶蒂或者基底部較窄的良性腫瘤，往往可以通過圈套器完整摘除，腫瘤的蒂部再酌情予以APC及凍融治療，常常可以達(dá)到根治效果；即使復(fù)發(fā)，亦可再次內(nèi)鏡下切除，預(yù)后良好。基底較寬的良性、惡性腫瘤，可以盡量以圈套器或高頻電刀切除，殘留的基底部淺層組織以APC治療，深層組織再以凍融治療，以減少肉芽組織生長導(dǎo)致再狹窄，同時(shí)可以使殘留的腫瘤組織進(jìn)一步失活。有時(shí)患者情況十分危急，患者一般情況無法耐受全麻，可先行局麻氣管鏡下氣管支架置入術(shù)以保證患者安全，再予以其它治療。此外，惡性腫瘤尚需根據(jù)病理類型、分期及基因檢測結(jié)果，酌情行放化療、靶向治療等。對于氣管結(jié)核，不同的類型采取不同方法。

潰瘍型及增殖型氣管結(jié)核，一般以反復(fù)凍融治療為主，也可以凍取的方法清除氣管內(nèi)壁壞死物；如果有肉芽組織增生阻塞氣道，此時(shí)可采用高頻電刀切除肉芽組織，最后治療面必須凍融治療，否則極易肉芽組織增生，造成更嚴(yán)重的氣道狹窄。氣管結(jié)核纖維狹窄型，可以考慮氣管鏡下針型電刀放射狀切開狹窄處瘢痕，并注意勿傷及氣管膜部；然后以球囊逐步擴(kuò)張。選擇的球囊最大直徑不能超過正常氣管直徑，一般開始用較小的壓力擴(kuò)張，逐步增加壓力。每次增加壓力前，可先收縮球囊，觀察氣管壁有無較大的裂傷。如無較大裂傷，可于瘢痕攣縮較為明顯處再次以針型電刀切開，然后逐步遞增壓力，最后治療面予以凍融治療。需要注意的是，氣管狹窄的擴(kuò)張治療有時(shí)是一個(gè)長期和反復(fù)的過程，需要多次治療后逐步擴(kuò)張至接近于正常的內(nèi)徑。擴(kuò)張一定要把握好循序漸進(jìn)，切勿操之過急，否則極易出現(xiàn)較大的氣管壁裂傷，可能導(dǎo)致術(shù)后縱膈氣腫。此時(shí)可于裂傷處放置金屬覆膜支架，待裂傷愈合后再取出支架。擴(kuò)張治療后氣管狹窄往往近期有明顯改善，但容易出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)，需定期復(fù)查氣管鏡。支氣管結(jié)核一般經(jīng)過3-6個(gè)月的治療后可治愈。

惡性病變引起的氣道狹窄，經(jīng)治療后，如果出現(xiàn)氣管壁軟化、塌陷，或者氣管狹窄完全是因?yàn)楣芡獠∽儔浩葘?dǎo)致，可考慮放置氣管支架。硅酮支架組織相容性好，不容易刺激肉芽組織增生（7%-20%）且容易取出，療效確切，已廣泛應(yīng)用于良性氣道狹窄的治療[4]。我科完成的44例患者中，狹窄程度50%以下的6例，狹窄程度50%-75%的15例，狹窄超過75%的23例。對于狹窄程度越嚴(yán)重的患者，氣管鏡介入治療后氣管狹窄程度改善也越明顯，評估其手術(shù)前后呼吸困難指數(shù)改善也越明顯。而狹窄程度小于50%的患者，患者治療前多無明顯呼吸困難，即使氣管狹窄程度有明顯改善，但手術(shù)前后呼吸困難指數(shù)變化卻并不明顯。對于大部分良性狹窄、所有的良性腫瘤及低度惡性腫瘤的患者，治療效果較為理想，所有隨訪病例無術(shù)后死亡、致殘情況。但氣管下段結(jié)核的患者，往往伴有一側(cè)主支氣管的結(jié)核，形成多段狹窄，即使氣管狹窄改善，但患者自覺癥狀改善并不理想。9例氣管結(jié)核中，1例出現(xiàn)氣管軟化，2例改善后隨訪復(fù)發(fā)，2例重度患者緊急放置金屬支架后穩(wěn)定，取出支架后很快再狹窄，改為放置硅酮支架，1例9個(gè)月后取出，病情穩(wěn)定，另1例硅酮支架置入時(shí)間短，仍在隨訪。

氣管惡性腫瘤患者，大部分預(yù)計(jì)生存期少于一個(gè)月，部分患者術(shù)前多次窒息；經(jīng)過治療后，所有病例呼吸困難及生存質(zhì)量明顯改善，17例進(jìn)行了放化療等后續(xù)治療，5例僅進(jìn)行氣管鏡介入治療，2例放棄任何治療。生存期最短1.5個(gè)月，中位生存期5.5個(gè)月。治療后并發(fā)癥較少，主要是咽喉痛，尤其是硬質(zhì)氣管鏡術(shù)后患者。牙齒松動(dòng)1例。術(shù)后次日喉水腫1例，經(jīng)氣管插管、后得以好轉(zhuǎn)，經(jīng)查患者術(shù)前長期應(yīng)用激素，術(shù)后仍按常規(guī)劑量給藥。針對氣管極度狹窄的患者，我們先于電子支氣管鏡下經(jīng)活檢通道送入較細(xì)的細(xì)導(dǎo)管，越過氣管狹窄段遠(yuǎn)端，拔出氣管鏡后，細(xì)導(dǎo)管接高頻噴射呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣[5]，然后很從容地進(jìn)行下一步治療，極大的保障了治療的安全性。1例局麻下放置支架，3例次進(jìn)行全麻插管硬質(zhì)氣管鏡下介入治療，均順利完成治療，無窒息等危急情況出現(xiàn)。

隨著工業(yè)化發(fā)展和人口老齡化，越來越多的氣管腫瘤的患者被發(fā)現(xiàn)和診斷。而氣管鏡介入診療技術(shù)的進(jìn)步，為良惡性氣管狹窄帶來了新的治療方法和思路。氣管鏡下的介入治療是否優(yōu)于傳統(tǒng)的胸外科手術(shù)治療，尚需要大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來分析。但介入治療的安全性和可行性已經(jīng)得到認(rèn)可，在無外科手術(shù)條件的患者治療中，有著巨大的應(yīng)用前景。

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作者：馮劍雄；陳中書；雷亞婷；凌東進(jìn)；張學(xué)鈺；施天生 單位：江西省胸科醫(yī)院